復(fù)盤“4+7”：結(jié)束的開始，還是開始的結(jié)束
日期：2019/1/28
018年5月，醫(yī)療保障局掛牌成立；彼時，醫(yī)藥指數(shù)創(chuàng)下本輪行情的高點，也是未來若干月的頂點。醫(yī)保局“第一把火”燒向仿制藥，“4+7”帶量采購不僅擠了仿制藥藥價的水分，也擠了醫(yī)藥股估值的水分，后邊的故事大家也很清楚。毫無疑問，“4+7”模式是行業(yè)的歷史性變革，在行業(yè)邏輯變化的背景下，筆者隨筆記錄所思所想，以待后續(xù)五年、十年甚至二十年的時間去證明或批判。
『1』 “糟得很”還是“好得很”，“4+7”模式之爭
“4+7”模式的精髓在于“帶量(11個城市)，最低價，唯一中標(biāo)”，也是利益相關(guān)方反響強烈之處，但從醫(yī)保局的角度來講，政策設(shè)計可謂抓住了“行業(yè)痛點”，讓仿制藥回歸“制造業(yè)本源”。反對者認(rèn)為，“4+7”模式違背了質(zhì)量導(dǎo)向，限制了醫(yī)生和患者品牌選擇權(quán)，打擊了企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新積極性，影響了藥品供應(yīng)穩(wěn)定性，坊間流傳“醫(yī)保資金結(jié)余一百億，股票市值縮水幾千億”，“不做一致性評價等死，做了一致性評價找死”之類言論。千條萬續(xù)，歸根結(jié)底就是一句話，中標(biāo)價太低。
但是，從醫(yī)保局的角度，“4+7”中標(biāo)結(jié)果革命形勢“一片大好”——大廠家低價中標(biāo)。回到政策設(shè)計的目的，一是促進(jìn)仿制藥替代原研藥，二是壓縮流通費用形成合理價格體系，大方向是合理的，而“帶量，最低價，唯一中標(biāo)”的機(jī)制設(shè)定，通過市場化競爭的方式試探了對手盤的底牌，可謂是一次成功的投石問路。醫(yī)保支付價的推進(jìn)需要標(biāo)桿，標(biāo)桿怎么定，無論是降30%還是50%，企業(yè)都會抱怨降得太多了；反之，引入多家企業(yè)的競爭，才能提供一個得到企業(yè)背書的有效參考。從產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大方向上，筆者站在醫(yī)保局一方。
『2』有限次重復(fù)博弈的“囚徒困境”，“穿鞋者”為什么要中標(biāo)
“帶量，最低價，唯一中標(biāo)”讓存量市場的“穿鞋者”，也就是市場份額最大的仿制藥企業(yè)，面臨“保價”和“保量”的難題。市場普遍認(rèn)為此類“穿鞋者”的最佳策略是維持現(xiàn)有價格體系，從而最大化收入——11個城市不過是全國30%的藥品用量，帶量部分也是公立醫(yī)院60％用量，還有另外80%的市場“廣闊天地，大有作為”。但幾個“穿鞋”的大品種，沒有按照市場設(shè)定的劇本報價，出人意料的低價中標(biāo)。
從后視鏡的角度，復(fù)盤“穿鞋者”選擇“保量”的動機(jī)：“保價”，意味著無法中標(biāo)，11個城市公立醫(yī)院受制于“一品雙規(guī)”政策影響可能需要退出醫(yī)院，如果價格聯(lián)動全國推開，再次面臨是否接受中標(biāo)價的局面，如此一來，保住的價格也沒有意義；“保量”，則11個城市公立市場穩(wěn)住份額，以價換量還有機(jī)會，所謂“存地失人，人地皆失；存人失地，人地皆得”。從博弈論的角度，博弈各方的最佳策略是報高價，共同維護(hù)價格體系，但報低價是報高價的占有策略，再無法與對方達(dá)成共謀的情況下，各方會陷入“囚徒困境”。
『3』一降到底正風(fēng)紀(jì)，如何看待仿制藥的成本
阿托伐他汀、氯吡格雷和恩替卡韋，三個“百億體量”品種的決戰(zhàn)，可謂是本次“4+7”的天王山之戰(zhàn)，中標(biāo)方和中標(biāo)價也都出人意料——樂普作為“光腳者”，本應(yīng)是勝券在握，卻在兩個品種雙雙落標(biāo)，而正大天晴在恩替卡韋大混戰(zhàn)中，作為最沒有動機(jī)降價的一方，卻以分散劑的劑型加成險勝。這些“穿鞋者”為什么敢報這么“低”的價格，一方面，嘉林和信立泰是單品種公司，破釜沉舟，別無退路，而正大天晴半壁江山也全靠肝病用藥支撐，學(xué)術(shù)高地不能丟；另一方面，仿制藥的“成本”或許沒有大家想象中這么高，這也是給了他們“暗渡陳倉”的機(jī)會和勇氣。
以阿托伐他汀為例，根據(jù)嘉林年報披露數(shù)據(jù)，以10 mg規(guī)格為例，終端價約3.3元，2016年低開出廠價1.3元，2017年四季度轉(zhuǎn)高開后出廠價2.8元，單片成本0.16元。此次20 mg規(guī)格0.94元中標(biāo)，扣除增值稅和5%配送費用0.77元，20 mg生產(chǎn)成本按照0.3元計算，毛利率約60%。同樣，對于氯吡格雷和恩替卡韋，簡要測算，降價后毛利率將保持約80%和40%，絕對價格不高，但仍然存在利潤空間，凸顯原料藥制劑一體化和規(guī)模化生產(chǎn)的規(guī)模優(yōu)勢。
『4』這次不一樣，“4+7”對仿制藥長周期邏輯的影響
本輪“4+7”與當(dāng)年安徽基藥“雙信封”招標(biāo)有可比之處——一致性評價是“技術(shù)標(biāo)”，背靠背報價是“商務(wù)標(biāo)”。復(fù)盤2011年“安徽模式”，大輸液為受傷較為典型的大品種，加之門診輸液限制量價齊跌，相關(guān)公司科倫和雙鶴股價持續(xù)低迷，直到依靠產(chǎn)品轉(zhuǎn)型重獲新生。本次“4+7”模式長期推演，大品種口服首仿制劑首當(dāng)其中——歷史上，這類公司憑借“產(chǎn)品（大病種，首仿）、時間（CFDA審批、招標(biāo)準(zhǔn)入時間窗口）、銷售（多數(shù)以自營為主）”三個維度護(hù)城河，維持“90%毛利，30%凈利，30%增長”的高速發(fā)展——隨著商業(yè)模式的轉(zhuǎn)化，未來仿制藥企業(yè)對“產(chǎn)品、時間、銷售”能力的要求將弱化和轉(zhuǎn)變。
行業(yè)原有護(hù)城河受到動搖，長期發(fā)展邏輯發(fā)生改變，但并不意味著行業(yè)失去了投資機(jī)會：從行業(yè)空間角度，基于中國的人口基數(shù)，中國成為全球最大的仿制藥市場是大概率事件，以量補價的邏輯仍然存在；從盈利能力角度，中國相比于印度擁有發(fā)展仿制藥制造業(yè)更為完備的產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)，大公司維持15-20%凈利潤和15-20%ROE是一個可能的目標(biāo)，相對于普通制造業(yè)仍有優(yōu)勢；從行業(yè)集中度角度，國內(nèi)數(shù)千家仿制藥企業(yè)，經(jīng)過市場淘汰和兼并重組，大概率會有十家以上具有數(shù)百上千個品種，專注于全球仿制藥生產(chǎn)的企業(yè)脫穎而出。仿制藥行業(yè)未必是“朝陽行業(yè)”，也未必是“夕陽行業(yè)”；即使是“夕陽行業(yè)”里，也有“沙漠之花”。
『5』論持久戰(zhàn)，“4+7”模式后續(xù)兵棋推演
價的維度，目前“雙軌制”價格體系只是暫時的，其他省份跟量跟價是大概率事件，本輪“4+7”中標(biāo)企業(yè)大概率會有優(yōu)勢，其他企業(yè)需要在此基礎(chǔ)上降價。本次招標(biāo)品種后續(xù)再進(jìn)行集中采購的可能性不大，否則陷入“發(fā)動群眾斗群眾”的降價陷阱。但其他通過一致性品種的品種仍需要經(jīng)過集中采購的洗禮，醫(yī)保局在“投石問路”的基礎(chǔ)上制定醫(yī)保支付價。現(xiàn)有的價格體系下，有多少費用空間，如何做銷售推廣，也存在不確定性，不過集采中標(biāo)者完成主要醫(yī)院進(jìn)院，實現(xiàn)較大的市場份額的基礎(chǔ)上，還是有先發(fā)優(yōu)勢。這也是“穿鞋者”保量不保價的原因。
量的維度，歷史上上海帶量采購出現(xiàn)“品類切換”的問題，醫(yī)保局也有政策補丁。第一，從限制處方的角度，不必多言，一刀切優(yōu)先使用中標(biāo)品種；第二，從醫(yī)生激勵的角度，《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》明確提出“兩個允許”，將部分降低的藥價用于醫(yī)生激勵，使醫(yī)生收入“陽光化”，以此擠壓行業(yè)灰色空間，提高整體效率；第三，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，控制不同類產(chǎn)品的醫(yī)保支付價格，當(dāng)所有他汀類藥物的醫(yī)保支付金額都控制在1元/天的情況下，血脂康想拿到更高的醫(yī)保支付價格標(biāo)準(zhǔn)也相對困難，除非提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
『6』行業(yè)新周期，未來仿制藥行業(yè)的投資博弈
如之前所言，行業(yè)的變革，并不意味著行業(yè)沒有機(jī)會，未來行業(yè)邏輯將由“大品種”向“多品種”和“難品種”發(fā)展，眾仿唯廉，首仿唯快，轉(zhuǎn)型的時間窗口和戰(zhàn)略選擇仍然很重要。
“多品種”戰(zhàn)略：未來五至十年內(nèi)，數(shù)十個制劑品種通過一致性評價并在帶量采購中標(biāo)，先發(fā)的規(guī)模優(yōu)勢和原料藥制劑一體化的成本效應(yīng)，保證有競爭力的生產(chǎn)成本，即使單個品種平均獲得小幾千萬毛利，積少成多實現(xiàn)5-10億量級凈利潤。
“難品種”戰(zhàn)略：布局高難度劑型，緩控釋技術(shù)、微球技術(shù)、脂質(zhì)體技術(shù)、吸入制劑技術(shù)，或者高難度原料藥，將研發(fā)技術(shù)和研發(fā)周期壁壘轉(zhuǎn)化為優(yōu)秀的競爭格局和產(chǎn)品定價權(quán)。
注射劑一致性評價短期存在套利空間，此次揚子江的右美托咪定和匯宇的培美曲塞以高于國產(chǎn)仿制藥平均價格的水平中標(biāo)，目前注射劑一致性評價政策相對模糊，不排除新4類短期內(nèi)仍享受價格和進(jìn)院的紅利。毒麻精放藥物的行政壁壘大概率繼續(xù)存在，護(hù)城河的主要邏輯也沒有發(fā)生變化。
『7』何時縛住蒼龍，醫(yī)保局會放過醫(yī)療器械嗎
答案明確，醫(yī)療器械，尤其是高值耗材，不會逃過一劫。胡局長表態(tài)，“耗材價格水分、流通亂象比藥品更嚴(yán)重，是醫(yī)改深水區(qū)必須啃下的硬骨頭”，盡管高值耗材在臨床評價和帶量采購的實際操作存在現(xiàn)實問題，但這并不妨礙醫(yī)保局要求高值耗材擠掉價格水分的決心。具體操作方案很難預(yù)判，無論是議價還是招標(biāo)，設(shè)計模式不同，政策思路是一脈相承的——擠壓醫(yī)療器械價格水分，實現(xiàn)醫(yī)生收入“陽光化”。仿制藥的今天，可能就是高值耗材的明天，如果醫(yī)療器械的護(hù)城河不在于產(chǎn)品本身而在于渠道和銷售能力，不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展的變化，未來可能需要小心了。
“4+7”模式的初衷，是控制醫(yī)療支出不合理增長，而非限制醫(yī)藥行業(yè)正常發(fā)展。“醫(yī)保支付本質(zhì)上是消費者購買,并不法定承擔(dān)醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展和質(zhì)量安全的責(zé)任”，醫(yī)保局首先需要更高效地滿足現(xiàn)有臨床需求，其次才是解決未滿足的臨床需求。效率將會成為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重要主線，而那些歷史上鉆了“行業(yè)發(fā)展低效率、資金利用低效率”空子的既得利益者，或?qū)⒃谛袠I(yè)前所未有的變局中退出歷史舞臺。
用陳局長在座談會的講話結(jié)尾——“對參與的企業(yè)表示崇高的敬意，他們參與到這項改革需要足夠的勇氣，階段性的博弈需要付出成本，但對醫(yī)藥行業(yè)長期發(fā)展的空間凈化作出了貢獻(xiàn)”。醫(yī)藥行業(yè)的正本清源，是長期的、復(fù)雜的、艱巨的過程，既然醫(yī)保局勇于開這個頭，也希望能“不忘初心，方得始終”。
信息來源：磷化鋰 |
