陳金甫：感悟醫保改革20年
日期：2018/10/22
來源：中國人力資源社會保障
從1997年到現在20多年，我一直從事醫療保險事業。有幸參加了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）制定的全過程，以及由此發端的全民醫保體系建立的全過程。20年來，最難忘改革之初的艱難與光榮。作為一個仍然在一線工作的醫保人，對那段改革有著特別的感悟，歸結為兩句話：一是無論什么時候，當時改革決策者和實踐者崇高的政治品質和責任擔當永遠值得敬重和學習；二是無論當下改革多么復雜，改革積累的寶貴經驗，仍是推進事業發展的重要財富。
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那個曾經“很美”的制度
以“兩江試點”為標志，改革公費醫療、勞保醫療制度，是當時社會形勢倒逼下的醫保道路選擇。原來的醫保制度本來“很美”：看病基本不花錢。但正是這種國家和單位大包大攬的過度福利制度，造成嚴重浪費和欠費并存的困境。到20世紀80年代，公費醫療、勞保醫療制度已無法正常運轉，基本名存實亡，僅上海紡織行業拖欠職工醫療費就達上億元，有地方摸底后發現，欠費白條要幾十年才能還清。
現在看來，當時制度失靈還不僅僅是計劃經濟向市場經濟轉軌造成的，過度福利化的保障制度本身在任何時候任何國家都是不能承受、不可持續的。天下沒有免費的午餐。這段歷史離現在也就20多年，但時下的人們似乎已經忘了那個曾經“很美”制度的運行結果，還幻想著免費醫療制度。
回顧歷史，總結當時改革的社會背景和深層原因，可以不讓歷史重演。
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改革需要的不僅是錢，更需要大局觀、擔當和智慧
20世紀八九十年代，我國處于經濟體制轉軌、改革發展動蕩期，國企改革三年脫困攻堅在即，上千萬職工面臨下崗分流，社會穩定壓力巨大，解決好人的基本保障問題事關穩定發展大局、事關人民群眾切身利益，需要大局觀、勇氣和智慧。什么是大局觀？不做則有礙大局，做則必須周全考慮全局。只顧部門利益、缺乏政治擔當，都是改革大忌。
時下流行一句話：錢能解決的問題就不是問題。但20世紀80年代，單位很窮、國家財力有限，錢就是改革面臨的最大問題，只能通過機制置換推進制度改革。50多個擴大試點城市出現的基金赤字都是通過完善機制逐步消化，這充分體現了試點的重要作用和改革的重大意義。
改革激發經濟增長，推進國家財力增強。不知從何時起，局部領域出現“花錢買機制”現象，改革就是花錢，結果錢砸進坑里，機制還在云端。
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在爭論中拍板，在探索中前行
“兩江試點”也有個國務院醫改領導小組和醫改辦。試點工作采取“集中決策，試點先行”模式。印象中領導同志主持會議，基本不聽工作成效匯報，而是集中研究問題、討論方案、部署下一階段工作；部門意見拿到會上充分爭論，領導同志認真傾聽、果斷拍板；大的改革方案每到關鍵階段就提交國務院常委會和政治局審議。國務院醫改辦作為領導小組日常辦事機構，承擔了改革參謀、協調和執行功能，較好地確立了專項職能由相關部門各司其職，改革事項集中研究、協商一致的原則；醫改辦由相關部門專職干部集中辦公、深入調研、研究方案、組織實施。試點地區省市領導以改革為己重，不辱使命，勇于探索。
心正出良謀，志堅成大業。正是自上而下審慎而果斷的決策和艱難而智慧的探索，才有了醫保改革的成功。那是一段改革者的光榮歲月，更樹立了一項重大社會制度改革科學民主的決策典范。何謂科學民主決策？從醫保改革全過程看，一有改革意識、政治擔當；二要問題導向、注重實踐；三是部門協調、敢于決策；四應尊重國情、遵循規律。尤為難能可貴的是立志做事而非謀官的政治品質和責任擔當。20年歷程專注一項事業，先后幾任領導人、多部門分系統的同志，堅守同一個信念：職責所在，不辱使命。醫保改革列為镕基總理一屆政府五項重點改革之一，回想當年總理不拒“地雷陣”的誓言，仍然心潮澎湃。
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堅定自信不折騰，堅守職責不懈怠
醫保制度改革由試點時期的道路選擇、機制試錯、制度定型，進入全面實施、完善功能、提升質量的快速發展通道。通過不同階段、各類地區、多種方式試點，許多重大問題經過充分論證、廣泛征求意見、反復協商取得基本共識，以《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為主干，相關配套文件為支撐，基本確立了我國醫療保險制度的基本模式、基本原則、基本政策和管理體系，為實現全民醫保奠定了堅實基礎。
1998年由勞動保障部實現醫保職能管理歸一，2000年以醫保為主推進“三醫聯動”，2001年90%以上的地區實施新的職工基本醫療保險制度，2003-2007年先后開展農村和城鎮居民基本醫療保險制度試點并快速覆蓋多數地區和城鄉居民，2009年新一輪醫改啟動，2015年全民醫保基本實現，覆蓋人數超過95%。在這些重要進展背后，醫保系統上下始終以保障人民群眾基本醫療權益為宗旨，順應社會經濟發展形勢，發揮國家社會治理功能，堅持不懈完善政策和創新機制：通過制度擴面和完善保障政策，基本解決了長期存在的醫療費拖欠和城鎮職工與進城農民工的醫療保障問題，維護了社會轉型時期的基本穩定；通過創新機制和完善管理措施，在很大程度上遏制了醫療費用過快增長勢頭，確保基金安全；通過社區平臺和信息網絡建設，以及大力推進城鄉統籌、地級統籌和門診統籌，有效解決了關系轉移接續和異地就醫結算等問題；通過發揮醫保付費機制和保障政策，有力提升了基金績效，促進了醫療衛生事業發展，也為醫改奠定了堅實的經濟基礎。
20年來的醫保改革，沒有出現制度反復，沒有停止前進步伐。回顧和總結歷史，就是要在已經被歷史驗證、實踐檢驗、社會認同的基本制度、基本原則、基本政策和核心機制等大是大非問題上，堅定自信不折騰；就是要審度現實和未來，仍然以民生為念，以大局為重，堅持問題導向，堅守職責不懈怠。
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發展無止境，改革有方向
早在21世紀初，在醫療保險制度確定、全面推進伊始，中央就作出了以醫保為核心，推進醫保、醫療、醫藥“三改并舉”綜合配套改革的戰略部署，揭開了13億人口大國全面建立醫療保險制度的改革大幕，也全面促進了醫藥衛生事業的快速發展。截至2017年底，我國全民醫保覆蓋城鄉居民95%以上，達13.5億人，基金規模3.2萬億元（基本醫保基金收入1.8萬億，支出1.4萬億元）。而與此相對應，我國衛生總費用超過5萬億元。
在快速發展中，醫改進入深水區、攻堅區，對醫改成效有不同聲音，對醫保作用有不同評價：有說醫保成效顯著，也有說醫保拖了醫改后腿，更多期盼則是醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”。
應該看到，新時代社會主要矛盾的轉化，在醫療領域具有顯著特征。一方面，全民醫保下人民群眾對健康醫療需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且機制公平，獲得可靠有價值的醫療服務，更便捷優質的服務。另一方面，醫保領域存在不平衡不充分問題：不同制度、城鄉和地區存在待遇保障差異，人民群眾得不到均衡、充分、有效的醫療服務，公共管理服務能力不足、機制不活、方式老化。
此次機構改革，黨中央賦予國家醫療保障局推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革基本職責，既是新時代社會主要矛盾轉化背景下更好保障病有所醫的必然要求，也是深化醫藥衛生體制改革的重要目標。但如何實現“三醫聯動”，需認真總結歷史的經驗和教訓。21世紀初的“三改并舉”之所以能夠取得成效，歸根結底是堅持了兩個基本方向：一是始終堅持以人民為中心推進“三醫”綜合配套改革；二是始終以適應社會主義市場經濟體制為基本方針推進各項改革。偏離這兩個方向，“三醫聯動”就缺乏配套改革的目標和協調基礎。
正是源于歷史經驗和現實命題，推進“三醫聯動”改革，必須以習近平新時代中國特色社會主義思想為統領，立足全面建立中國特色醫療保障制度，圍繞“完善制度以增強保障績效，創新機制以實現有效服務供給”兩個主線，把握主要矛盾和基本國情，著力破解醫療領域不平衡不充分問題；把握經濟新常態規律和趨勢，著力整合基本制度、加強服務管理、統一基金監管等改革發展任務；把握醫保與醫藥發展作用的新時代特征，著力應對機制缺失、能力不足和利益尋租的新命題和新挑戰；把握機構改革精神，著力建構和創新醫保對醫療服務供給作用新機制，積極運用社會力量和“互聯網+大數據”，確立醫保支付價值導向，以社會協商為基礎、共同規則為遵循，構建協調健康、創新驅動的發展新格局。
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