福建模式指向國家醫(yī)改風(fēng)向？
日期：2018/6/12
5月31日，國家醫(yī)保局正式掛牌。據(jù)3月13日國務(wù)院機構(gòu)改革方案提請十三屆全國人大一次會議審議的方案，國家醫(yī)療保障局作為國務(wù)院直屬機構(gòu)。醫(yī)療保障局不僅將“三保”統(tǒng)一在一個部門管理，還將國家發(fā)改委的藥品和服務(wù)價格職能、國家衛(wèi)計委的藥品和耗材招標(biāo)全部劃歸進來。
國家醫(yī)療保障局的組建形式、職能定位與福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室非常相似，醫(yī)保作為支付方將要主導(dǎo)藥品采購。這暗示著“福建模式”得到國家層面的認可，因此有必要仔細解析一下“福建模式”。
2017年2月4日，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室發(fā)布《關(guān)于開展以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購工作的通知》，并于2017年3月8日正式公布了藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄（第一批）及醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價，引起行業(yè)廣泛關(guān)注。最引發(fā)關(guān)注的是以下4個方面規(guī)則變革：
不同于7號文和70號文制定的五類采購方式，福建省藥品陽光采購分為：聯(lián)合限價陽光采購、應(yīng)急特殊藥品陽光采購（臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品）和其他藥品陽光采購（涉及國家實行特殊管理的醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療放射藥品，免費治療的傳染病和寄生蟲病用藥、免疫規(guī)劃用疫苗、計劃生育藥品，以及原料藥、中藥材、中藥飲片和國家定點生產(chǎn)藥品、談判藥品等）三種。
聯(lián)合限價采購目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄，競價與談判并行，“雙信封”模式變?yōu)橄迌r采購模式
為促進有效競爭并兼顧臨床合理用藥，將聯(lián)合限價陽光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。非競爭性目錄含原研藥品、通過FDA認證且在歐美有銷售的仿制藥，以及通過仿制藥一致性評價和獨家生產(chǎn)（報名）的藥品；除此之外的品種歸入競爭性目錄。
對于非競爭性的藥品，在平臺上進行三輪的人機對話談判，依談判結(jié)果確定是否掛網(wǎng)。
對于競爭性的藥品，在平臺上通過三輪公開競價、充分競爭后，按價格從低到高保留若干家掛網(wǎng)。由醫(yī)療機構(gòu)自行議價、陽光采購，聯(lián)合限價陽光采購藥品掛網(wǎng)價格為醫(yī)療機構(gòu)采購的最高限價。
對聯(lián)合限價采購陽光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”編制，并按“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性
按照通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝“四通用”原則進行分組競價。還創(chuàng)新性劃定了“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”。對列入重點監(jiān)控的藥品月銷售金額超過500萬元，以及每季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營養(yǎng)性用藥實行階梯降價。
制定最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價，差異化醫(yī)保支付價控制藥品支出
醫(yī)保最高銷售限價即按照藥品“四通用”原則，根據(jù)掛網(wǎng)企業(yè)最終報價，綜合考慮相關(guān)價格信息（如最低采購價、口岸價、出廠協(xié)議價等）確定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)最高銷售限價。
醫(yī)保支付結(jié)算價是綜合藥品屬性（治療、輔助、營養(yǎng)）、藥品價格、基金承受能力等因素核定的納入醫(yī)保支付范圍的藥品費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：治療性用藥、基藥和低價藥的結(jié)算比例相對最高；其次是普通輔助藥；萬能輔助用藥和一般性營養(yǎng)用藥的結(jié)算比例相對較低。
競價分組數(shù)量大幅減少，優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)
全國各省藥品集中采購?fù)ǔ０凑铡巴ㄓ妹鷦┬汀?guī)格→質(zhì)量層次”的方式進行競價分組，而福建依據(jù)藥品通用名的不同給藥途徑（口服、注射、外用），除部分特殊情況外，不再區(qū)分劑型、規(guī)格、質(zhì)量層次（專利、國家新藥、國家獎項等），競價組數(shù)量明顯減少，組內(nèi)競價壓力增大。
三明市從2013年10月開始執(zhí)行藥品限價采購，明確要求采購藥品由醫(yī)院申報，全部采用通用名，并嚴格執(zhí)行“同一通用名藥品，注射劑型、口服劑型各采購一個品規(guī)；進口類再按注射劑型、口服劑型各采購一個品規(guī)”。
福建省的分組競價方案是三明規(guī)則的升級和完善。根據(jù)三明經(jīng)驗，福建省中標(biāo)藥品數(shù)量大幅減少，異型劑型、規(guī)格市場將得到規(guī)范，從而優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，簡化采購和臨床用藥選擇。
加強價格限制，重點監(jiān)控、輔助性、營養(yǎng)性品種降價壓力大
福建省藥品陽光采購規(guī)則設(shè)定的思路是“充分利用一切可能的價格信息，設(shè)計多種相互嵌套的價格關(guān)聯(lián)關(guān)系，調(diào)動各種采購主體的價格談判能力”。整體來看，福建省在全國最低價的基礎(chǔ)上進一步降價，但不同品種承壓有所差異：
一是進口藥品，受制于周邊國家價格、海關(guān)口岸價、醫(yī)保支付基準(zhǔn)價等面臨較大壓力；
二是國產(chǎn)普通品種列入三輪競價，由于競價分組大幅減少，競價壓力將明顯增加，掛網(wǎng)品種數(shù)量明顯減少；
三是輔助用藥和營養(yǎng)性藥品面臨較大壓力，無論是限價采購目錄和限價規(guī)則，還是后期的使用中依舊銷售金額的階梯降價，輔助用藥和營養(yǎng)性藥品都面臨較大壓力。
量、價兩維度發(fā)揮控費作用，節(jié)約醫(yī)保基金
國家層面的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法仍未出臺，2016年12月人社部發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》提出“原則上按照通用名稱制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。國際上參考定價的思路也并非孤立地針對不同廠牌制定藥品報銷標(biāo)準(zhǔn)，而是對藥品分組后將同組藥品間的報銷相互關(guān)聯(lián)。
目前，浙江、安徽等出臺了藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點政策的省以省中標(biāo)價分廠牌確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，只有三明市按通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，且僅限于16個進口藥品。
福建省陽光采購中醫(yī)保支付結(jié)算價的制定借鑒了三明試點的經(jīng)驗教訓(xùn)，擴大了品種范圍，競爭性藥品按通用名支付，非競爭性藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)不高于自身入選報價的70%和競爭性品種的150%，對于非競爭性藥品，超過醫(yī)保結(jié)算部分由患者自負；對競爭性藥品，高于醫(yī)保支付結(jié)算價的部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
從三明市進口藥品限價結(jié)算政策實施經(jīng)驗來看，福建方案可以引導(dǎo)患者、醫(yī)生的藥品選擇，在用量控制上發(fā)揮作用。同時也調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)議價積極性，使企業(yè)有動力通過調(diào)低藥品價格以競爭中標(biāo)和增加使用，通過價格維度發(fā)揮作用。量、價雙維度控費，有利于醫(yī)保基金的節(jié)約和有效使用。
福建省的陽光采購方案以醫(yī)保藥品支付結(jié)算為基礎(chǔ)，建立藥品聯(lián)合限價陽光采購機制，將過去相分離的招標(biāo)、采購、使用、結(jié)算環(huán)節(jié)融為一體，從量、價兩個維度發(fā)揮醫(yī)保控費的作用，實現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動”的改革路徑。福建省2017年全年全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%，擠壓了藥價虛高，為“騰籠換鳥”提供了空間。
作為第一批綜合醫(yī)改試點省份之一，“三明經(jīng)驗”升級后的“福建模式”受到行業(yè)廣泛關(guān)注。業(yè)內(nèi)人士對此次新規(guī)評價不一，評價包括“大躍進”、一致性評價通過前的過渡方案、行業(yè)風(fēng)向標(biāo)等。
盡管福建規(guī)則未來能否在國內(nèi)復(fù)制推廣仍待檢驗，但在“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改大趨勢下，對全國各省還是有積極的借鑒價值的。廣東、海南等分別于2017年建立了廣東省醫(yī)保基金管理中心（掛靠社會保險基金管理局）、海南省醫(yī)療保障管理局，承擔(dān)藥品采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判的職責(zé)。
如今，由原衛(wèi)計委主導(dǎo)多年的藥品集中采購，將正式由新組建的國家醫(yī)療保障局統(tǒng)管，也暗示著藥品現(xiàn)有的采購、使用、報銷體系將發(fā)生重大變化，醫(yī)保在未來的改革中將發(fā)揮更為重要的作用。
就在6月1日，福建省正式下發(fā)了《以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購動態(tài)調(diào)整規(guī)則》，其中的規(guī)則細節(jié)值得認真推敲和提前預(yù)案。福建模式的風(fēng)向標(biāo)作用不可小視，業(yè)內(nèi)預(yù)計三季度福建將開始動態(tài)調(diào)整，需要密切關(guān)注。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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