當前醫改面臨的挑戰，一個重要原因是部門之間的扯皮，而其中最關鍵的又是醫保和醫療、醫藥管理體制的分割。從十九大到現在，一直有關于我國醫保管理部門如何設置的爭論（例如“中國醫療保險”微信號在十九大之后仍發表過多篇文章，反對另設醫保管理部門），這就體現了問題的復雜性。這種復雜性，既有認識上的原因，也有部門利益的原因。
這次改革之前，原有關部門把醫療保障定位為“購買者”的角色，認為這是“市場化”的手段，醫保是向醫療機構購買服務，醫保和醫療機構之間是博弈的關系。這種定位，從理論和實踐上都是不準確的，也是導致看病難、看病貴在行政體制上的根源。
從理論上看，同直接投入和舉辦公立醫院相比，“政府購買服務”是一種成本較高、宏觀效率較低的模式。人類歷史上最早出現的醫療保障模式正是社會保險+競爭性的醫院，實踐證明，由于醫療衛生的復雜性和信息不對稱，政府僅僅靠保險支付來控制醫療費用，引導醫院行為，并不能達到目標，而是有很高的交易成本。正是為了解決這種問題，公立醫院這才應運而生。公立醫院的實質，就是政府通過對公立醫院的直接投入，贖買醫生和醫院利用信息優勢逐利的行為，引導公立醫院符合健康導向和患者利益。對醫生設置正確的激勵機制，從源頭上避免醫生和患者產生利益沖突。三明等地改革的成功正是因為從源頭上解決了醫生的激勵問題，從而避免了在醫療服務的供給購買和支付環節，巨大的交易費用和浪費。
從實踐上看，過去一段時間，醫保和醫院之間的博弈，成為推高醫療費用的體制原因。在這種機制下，醫保實際上是一個“甩手掌柜”，醫保部門掌握大量資金，但是卻沒有責任對患者的健康和醫療服務的績效負責，而只是對自己掌握基金的盈虧負責。只要自己的醫保基金不虧損，并不關心患者享受到多少福利，這就造成了醫保基金的使用效率低下、過度醫療等浪費嚴重的狀況。
而福建三明市等地通過建立掛靠財政或者直屬政府的“醫保委”以及“醫保辦”，把過去分散在醫保、醫藥、醫療部門的管理職能結合起來，“醫保委”這個新部門，既管錢、又管藥品采購、又管價格、又管服務監管，這就把“管錢的人”和“管事的人”結合了起來，實現了“花自己的錢辦自己的事”，醫保委受政府的委托，既掌握納稅人的錢，又對老百姓的健康負責。因此，三明醫改取得了迄今為止全國醫改最突出的成效。
這些事實表明，醫改要成功，必須要解決醫保和衛生部門更好地合作、協作、融合的問題。特別是，下一步要實現公立醫院投入和薪酬制度改革，就必須統籌使用醫保基金和財政投入，這都需要體制上的重大調整。例如，醫保基金直接用于公立醫院日常收支差額和人員經費補償，實現所有進入公立醫院的費用由一個主體支付的“單一支付者”制度，最終實現對公立醫院進行全面的預算管理。
現在很多人在爭論“德國模式”還是“英國模式”，這在目前沒有必要。不管將來是德國模式還是英國模式，首先都要加強三醫聯動，都要加強醫保和衛生部門之間的協作關系。即使是實行社會保險模式的德國模式，衛生管理體制也是集中的，政府對公立醫院的運行和人員經費也是給予直接財政保障的。（參見 江宇：不完全契約和公立醫院的理論問題——2016諾貝爾獎的啟示，江宇：關于公立醫院改革的五個錯誤認識）
要調整就會有阻力。從三明醫改之日起，就有各種各樣的聲音。其中有些觀點是合理的，但也有些觀點是為了維護部門的利益。這次機構改革，黨中央毅然決定新設醫保管理部門，這就體現了打破部門利益的決心。
相信新設立的醫保局，一定能夠超越部門利益，主動胸懷大局，從“大衛生、大健康”的理念出發，主動同涉及“三醫”的其他部門協作好，形成醫改的合力，盡快結束三醫分割管理帶來的問題。
