新醫(yī)保局在醫(yī)改中的歷史使命
日期：2018/6/5
2018年3月全國人大審議并通過了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，對政府機(jī)構(gòu)和職能進(jìn)行了重大調(diào)整，其中新成立的國家醫(yī)療保障局引人注目。從職能上看，國家醫(yī)保局具有“體量大”和“職能集中”兩大特點(diǎn)，因而被媒體稱為“超級醫(yī)保局”。
“體量大”、“職能集中”的超強(qiáng)買方
“體量大”是指國家醫(yī)保局整合原來分散在人社部、衛(wèi)生計(jì)生委和民政部的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和醫(yī)療救助職能，使得醫(yī)保基金的使用更加集中。據(jù)估算，國家醫(yī)保局掌握的醫(yī)保基金預(yù)算將超過全國醫(yī)療費(fèi)用的65%。
“職能集中”是指國家醫(yī)保局集中了藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和采購職能，以及對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付和費(fèi)用管理的職能，而原來這些職能分散在國家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委和人社部。醫(yī)保局作為集中購買者的職能大大加強(qiáng)。
根據(jù)國務(wù)委員王勇關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說明，建立國家醫(yī)保局有兩個(gè)方面的考慮：一是完善醫(yī)療保障制度，提高保障水平，確保基金合理使用；二是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革，更好地保障病有所醫(yī)。可見，醫(yī)保局不僅要提供基本保障，作為超強(qiáng)買方，還要為下一步的“醫(yī)改”提供新機(jī)制。
2009年以來的“新醫(yī)改”一轉(zhuǎn)眼走過了10個(gè)年頭，但“醫(yī)改”尚未走出深水區(qū)，看病貴、看病難問題仍然突出。在新醫(yī)保局成立之際，國務(wù)院醫(yī)改辦被撤銷，可以預(yù)期醫(yī)保局將在整個(gè)“醫(yī)改”中發(fā)揮重要作用。對此，黨中央國務(wù)院寄予了厚望。
新階段的“醫(yī)改”任務(wù)
改革開放以來，“醫(yī)改”也隨之展開，以2003年新農(nóng)合啟動(dòng)為界，“醫(yī)改”大致上可分為兩段。在前一階段，“醫(yī)藥”改革取得了決定性勝利，開放了醫(yī)藥生產(chǎn)和流通市場，并確立了現(xiàn)代企業(yè)制度。同時(shí)，以建立公立醫(yī)院獨(dú)立法人制度為取向的醫(yī)療服務(wù)體系改革取得了一定成績，但公立醫(yī)院管辦不分的特征仍然很顯著。這一階段還建立了職工醫(yī)保制度，但此時(shí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要作為國有企業(yè)改革的配套措施而實(shí)施。在后一階段，“醫(yī)保”改革取得了決定性勝利，建立了覆蓋全民的醫(yī)保制度。醫(yī)藥生產(chǎn)和流通市場迅速發(fā)展，但是以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系改革明顯滯后。如果把2018年國家醫(yī)保局的成立作為醫(yī)改進(jìn)入第三階段的標(biāo)志，那么在這一階段醫(yī)療服務(wù)體系改革應(yīng)該取得決定性勝利，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革更加協(xié)調(diào)。
“醫(yī)改”為什么走不出深水區(qū)？
“醫(yī)療”改革滯后拖累了整個(gè)“醫(yī)改”的進(jìn)展，是“醫(yī)改”長時(shí)間在深水區(qū)徘徊的主要原因。“醫(yī)療”改革滯后表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入受到嚴(yán)格管制，公立醫(yī)院處于行政壟斷地位，社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入困難；二是公立醫(yī)院內(nèi)部管辦不分，微觀決策受到大量行政干預(yù)，無法對社會(huì)需求和醫(yī)保支付作用做出靈敏的響應(yīng)。總之，至今行政部門對公立醫(yī)院仍不愿放手、不敢放手。
經(jīng)過第一階段的改革，公立醫(yī)院已經(jīng)具備了較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)利益沖動(dòng)。與任何壟斷者一樣，公立醫(yī)院將在藥品市場和醫(yī)療服務(wù)市場追求壟斷高額利潤。作為壟斷的提供方，公立醫(yī)院盡可能提高藥品和服務(wù)的價(jià)格；作為壟斷的采購方，公立醫(yī)院盡可能壓低其采購藥品和耗材的價(jià)格。
為了控制公立醫(yī)院的壟斷高額利潤，政府對醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)一直沒有放松，并于上世紀(jì)90年代后期重啟了藥品零售價(jià)格管制，同時(shí)加強(qiáng)了購銷差價(jià)管制。但這并沒有從根本上鏟除產(chǎn)生壟斷高額利潤的土壤。
只要有壟斷就會(huì)有高額利潤。政府管制只是讓壟斷高額利潤以另一種方式表現(xiàn)出來，如各種形式的藥品回扣。為了擠出回扣，政府管制之手從零售市場順流通鏈上爬，出臺(tái)了集中招標(biāo)采購、零差率、兩票制等一系列藥品市場管制政策，愣是把“醫(yī)改”變成了“藥改”。
全民醫(yī)保大大提升了公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，然而公立醫(yī)院的“行政壟斷”阻礙了社會(huì)辦醫(yī)資源的流入，看病難問題更加突出，而“管辦不分”使得公立醫(yī)院沒有能力通過服務(wù)流程、模式和技術(shù)的創(chuàng)新來滿足公眾的需求。同時(shí)，由于醫(yī)保報(bào)銷，患者對價(jià)格敏感性大大下降，這為醫(yī)院誘導(dǎo)需求提供了便利，具有利益沖動(dòng)的醫(yī)院通過原有模式的簡單復(fù)制，變得更為龐大，也能夠創(chuàng)造更多的需求。在各種因素的推動(dòng)下，全國住院率從2009年的11%，上升到了2016年的17%；同期，居民醫(yī)保人群的住院率更是從3.7%，上升到了12.3%。在具有“行政壟斷”和“管辦不分”特征的公立醫(yī)院面前，醫(yī)保難以通過支付杠桿來駕馭它們的行為。
于是，行政管制之手再次出擊，試圖通過控制醫(yī)院工資總額、控制“藥占比”、取消大醫(yī)院普通門診等辦法，制約醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的趨利性或控制大醫(yī)院提供“普通”服務(wù)的能力。
許多人擔(dān)心，開放醫(yī)療服務(wù)市場、對公立醫(yī)院放手，會(huì)不會(huì)出亂子？這種擔(dān)心不無道理，上世紀(jì)80年代末的“價(jià)格闖關(guān)”就差點(diǎn)出了亂子。所以，讓“醫(yī)改”朝著正確的方向推進(jìn)需要條件。
全民醫(yī)保為“醫(yī)改”提供了新機(jī)制
全民醫(yī)保已經(jīng)重塑了醫(yī)藥衛(wèi)生市場的運(yùn)行規(guī)則。在全民醫(yī)保下，醫(yī)保總預(yù)算很大程度上決定了社會(huì)對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)對總需求，就如中央銀行的貨幣供給總量決定了社會(huì)總需求。醫(yī)保支付待遇包顯著影響了醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)結(jié)構(gòu)，如果此時(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為真正的市場主體，那么它們將緊跟醫(yī)保支付的指揮棒調(diào)整資源配置。另外，政府通過醫(yī)保籌資方式和待遇的設(shè)計(jì)，還可以對大病人群和貧困人群給更多的關(guān)照，從而保證基本醫(yī)療服務(wù)的公平。全民醫(yī)保已經(jīng)為政府宏觀地、間接地調(diào)控醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域提供了組織基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。此時(shí)，我們可以放心地向各類經(jīng)濟(jì)主體開放醫(yī)療服務(wù)市場，對公立醫(yī)院實(shí)行管辦分開，落實(shí)其獨(dú)立法人地位。這正是近年來黨和國家關(guān)于醫(yī)改的重要文件中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。
像其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域一樣，在全民醫(yī)保背景下，政府對經(jīng)濟(jì)主體的微觀的、直接的干預(yù)也可以逐步退出醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域。這符合改革開放以來我國政府職能轉(zhuǎn)變的方向，也符合十八屆三中全會(huì)提出的“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府作用”的改革理念。
從某種意義上說，新醫(yī)保局隨著全民醫(yī)保的確立和“醫(yī)改”進(jìn)入新階段應(yīng)運(yùn)而生。除了進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度，醫(yī)保局還肩負(fù)著在新階段推進(jìn)“醫(yī)改”的歷史使命：在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域建立符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的新機(jī)制，與相關(guān)部門形成合力，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系改革取得決定性勝利，讓“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”更加協(xié)調(diào)。
來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)官方微信 ID：zgylbxzzs
信息來源：萬英會(huì)
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