2018年，醫(yī)藥改革“兩票制”全面鋪開，醫(yī)藥流通生態(tài)系統(tǒng)或面臨重構(gòu)
日期：2018/3/17
自2006年起，地方政府及國家部委相繼提出“兩票制”的理念，并陸續(xù)出臺了相關(guān)實施意見。廣東省是最早提出“兩票制”的省份，但“兩票制”在藥品流通領(lǐng)域的實施幾經(jīng)波折。2016年，國務(wù)院明確了“兩票制”定義，并明確指出年內(nèi)要在國家醫(yī)改試點省份落地的要求，自此拉開了“兩票制”在全國各省份實施的新篇章。
圖 1 “多票制”VS“兩票制”
2006年，廣東省最先提出醫(yī)藥改革“兩票制”的理念，但在隨后的10年間卻多次遭遇擱淺；
2007年，廣東省推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價競價陽光采購，卻因醫(yī)藥公司的聯(lián)名反對而被迫停止；
2008年，出臺《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品陽光采購實施方案》，勉強將“兩票制”以“原則”要求寫進方案；
2011年，廣東試圖重啟“兩票制”。然而，當(dāng)時發(fā)布的《廣東省藥品交易規(guī)則（試行）》征求意見又因醫(yī)藥界不同聲音而取消了相關(guān)內(nèi)容；
2016年4月26日，國務(wù)院下發(fā)《2016醫(yī)改重點工作安排》，給“兩票制”下了定義，并明確指出年內(nèi)“兩票制”在國家醫(yī)改試點省份必須落地；
2017年，國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合國家衛(wèi)生計生委等八大部門發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，要求綜合醫(yī)改試點11個省和公立醫(yī)院改革試點200個市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
從2016年國務(wù)院明確推出“兩票制”已有一年半的時間，兩票制在全國范圍內(nèi)實施情況如何？“兩票制”對行業(yè)內(nèi)的制藥企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了什么樣的影響？政策洪流勢不可擋，誰又會成為鏈條上的實力贏家？在現(xiàn)有的局面之下，企業(yè)又該如何尋求生存之路？
1、 “兩票制”實施情況看今朝
自國務(wù)院常務(wù)工作會議決定實施“兩票制”以來，各省市政策出臺頻率可謂超乎預(yù)期，截至2017年底，全國各省均出臺了“兩票制”方案、征求意見稿，或者明確的實施計劃。其中，多地對實施兩票制設(shè)置了不同時長的過渡期，允許藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機構(gòu)在過渡時間內(nèi)消化庫存，調(diào)整并重構(gòu)藥品供應(yīng)鏈體系。
目前，全國已經(jīng)有31個省市自治區(qū)出臺了“兩票制”整體實施方案，集中在2017下半年全面落地。福建、安徽、重慶、青海、陜西、山西、寧夏、遼寧、天津、黑龍江、四川、廣西（試點城市）、吉林、湖南、甘肅（三級醫(yī)院）、云南（省級醫(yī)院及試點城市三級醫(yī)院）等16個省市區(qū)進入正式實施階段。其中，陜西、青海同時把藥品、耗材納入“兩票制”實施范圍；湖南從2017年4月份開始經(jīng)歷了半年的過渡期，已經(jīng)有一定的實施基礎(chǔ)，部分偏遠縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以在兩票的基層上增加一票。2017年11月，海南、河北、浙江、內(nèi)蒙古、山東5省區(qū)也開始正式執(zhí)行“兩票制”。其中，海南可能是全國對生產(chǎn)企業(yè)界定最為寬松的省份（按品種），而浙江的界定則最為精細，考慮最為周全。河北、內(nèi)蒙、山東的實施范圍則由小變大，逐漸拓展到全省。
就目前來看，“兩票制”已進入實施階段的省份，大多藥品市場容量不大。從商務(wù)部2016年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，藥品市場份額占比超過5%的省市有廣東、北京、上海、浙江、江蘇、山東、河南，這7個省市的藥品市場總?cè)萘空既珖姆蓊~高達50.6%，2018年“兩票制”將在這些地區(qū)陸續(xù)執(zhí)行，落地執(zhí)行效果也將直接關(guān)系到該政策在全國范圍內(nèi)的實施效果。
表 1 全國藥品大省市場份額及“兩票制”執(zhí)行情況
數(shù)據(jù)來源：清科研究中心根據(jù)公開資料整理
2、 政策洪流下，能否獨善其身？
1） 制藥企業(yè)：銷售模式轉(zhuǎn)型升級勢在必行，資金周轉(zhuǎn)扼其咽喉
“兩票制”的實施，對于大型制藥企業(yè)而言，改變了以往“底價模式”的營銷策略。對自有營銷團隊的藥廠來說，“兩票制”的實質(zhì)性影響并不明顯；而對于缺乏自有營銷體系和議價能力的藥廠，不管是花費長時間、高額成本自建營銷體系，還是向大型醫(yī)藥流通企業(yè)做出進一步讓步，短期內(nèi)都很有可能陷入收入困境。總的來說，藥廠主要會受到以下影響：
“兩票制”推行后，發(fā)票流程將簡化，流通環(huán)節(jié)將減少。各企業(yè)將最大程度實行直銷等模式，減少配送環(huán)節(jié)，提高效率。生產(chǎn)企業(yè)“底價[2]代理”轉(zhuǎn)“高開[3]”成為必然選擇，能否順利完成轉(zhuǎn)型，關(guān)系到企業(yè)的命運。對于采用“底價代理”模式的生產(chǎn)企業(yè)而言，其藥品的最終銷售的實現(xiàn)需要代理商在各個環(huán)節(jié)上推動、促進。兩票制推行之前，該類生產(chǎn)企業(yè)通過“底價打包”的方式將推廣工作交予代理商完成，自身則免去處理銷售費用的精力，形成較低的銷售費用率。在“兩票制”及營改增施行后，底價代理型生產(chǎn)企業(yè)只能逐步轉(zhuǎn)為高開，并根據(jù)自身產(chǎn)品特點及公司資源能力，選擇具體轉(zhuǎn)變?yōu)椤案唛_自營”或“高開代理”，以保證廠家和商業(yè)公司受到的沖擊最小化，各方利益最大化。隨著“兩票制”改革的深入，藥品的交易結(jié)構(gòu)不得不改變，在代理市場日益艱難，而自營成本對部分藥企來說又難以控制的情況下，CSO(合同銷售組織)[4]或成為較為理想的營銷模式，第三方營銷咨詢機構(gòu)或?qū)⒋罅坑楷F(xiàn)。
“兩票制”實施后，醫(yī)藥企業(yè)必須加大對覆蓋范圍以外的中小規(guī)模經(jīng)銷商的直接管理力度。對于原本經(jīng)銷商管理體系較為完善的大型藥企，例如國藥和九州通的“大流通”模式，基本能夠覆蓋主要區(qū)域，但仍有少數(shù)區(qū)域不在其覆蓋范圍；而對于缺乏經(jīng)銷商合規(guī)管理能力或數(shù)據(jù)流向監(jiān)控能力的藥廠而言，大量二級或三級經(jīng)銷商的角色轉(zhuǎn)換，將給此類藥企的管理難度帶來巨大挑戰(zhàn)。伴隨著渠道商結(jié)構(gòu)的重建，藥企營銷及商務(wù)團隊的區(qū)域結(jié)構(gòu)也將面臨重大調(diào)整。
對于原本過票過程中多層級經(jīng)銷商，“兩票制”將大幅削弱其融資能力；現(xiàn)金流不充裕的中小規(guī)模藥廠，將面臨資金周轉(zhuǎn)壓力；大型藥企的利潤水平也會有較大的影響。眾所周知，藥品終端的付款周期相對較長，制藥企業(yè)通過與經(jīng)銷商之間的過票關(guān)系，很大程度上解決了終端對藥廠資金占用的問題。“兩票制”實施后，對于產(chǎn)品競爭力較弱、銷售能力匱乏，財務(wù)處理能力有限的相當(dāng)一部分中小藥企，“高開”之后首先面對的就是稅收成本的急劇上升，利潤下降的問題，此外稅務(wù)處理、營銷體系調(diào)整也將為企業(yè)帶來不小負擔(dān)。
2） 流通企業(yè)：存亡之際，并購整合為不二法門
由于藥品從出廠到終端僅能開兩次票，因此“兩票制”下生產(chǎn)企業(yè)將第一張票開給誰的選擇至關(guān)重要。總體而言，“兩票制”對藥品流通企業(yè)帶來的影響包括加速資源整合效率、提升市場集中度、規(guī)范非法操作（如過票）等。
“兩票制”的推行將助推大型企業(yè)兼并中小型配送商，加速醫(yī)藥流通企業(yè)并購整合。“兩票制”規(guī)定：藥品流通集團型企業(yè)與全資(控股)子公司、全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票。這意味著有配送能力和終端渠道的二級商將被大型藥商收購，醫(yī)藥流通企業(yè)集團化趨勢顯現(xiàn)；同時，隨著政策執(zhí)行深入，大批代理型醫(yī)藥商業(yè)公司、中小型醫(yī)藥商業(yè)公司需要轉(zhuǎn)型或?qū)で蟊患娌ⅲ瑢榇笮歪t(yī)藥流通企業(yè)集團進一步加快兼并重組釋放機會，進而提高藥品配送集中度。以最早執(zhí)行“兩票制”的福建省為例，要求全省藥品集中采購劃分為10個片區(qū)，配送企業(yè)必須承擔(dān)片區(qū)內(nèi)所有實行藥品招標采購的醫(yī)療機構(gòu)的配送業(yè)務(wù)，且不得跨片區(qū)配送。在此種情況下，僅有配送能力強、覆蓋面廣的大型物流配送公司才能取得競爭優(yōu)勢。福建省內(nèi)各地商業(yè)公司逐漸被收編、轉(zhuǎn)型或淘汰，促使全省上百家商業(yè)公司逐漸整合為十余家具有合法藥品配送資質(zhì)的商業(yè)公司。
“過票”主要是指藥品流通環(huán)節(jié)一系列借用經(jīng)營資質(zhì)、推高藥品價格并提取現(xiàn)金的非法過程。過票公司通常以較低的價格，從底價代理型藥品生產(chǎn)企業(yè)處買進藥品，再以較高的價格向藥品配送企業(yè)賣出藥品，其往往通過尋找增值稅專用發(fā)票（填平進項稅額）及不可抵扣銷項稅的普通發(fā)票（推高期間費用），逃漏增值稅及企業(yè)所得稅。對于藥品代理商，通過過票可以協(xié)助推高藥品的終端銷售價格，并將藥品低進、高賣之間的價差以大量現(xiàn)金的方式提取出來，供自身在推廣活動中使用；而對于過票公司的好處，則在于可以收取一定比例的報酬。在醫(yī)藥行業(yè)，我國現(xiàn)有1萬多家小規(guī)模過票商業(yè)公司，平均每家公司的年營業(yè)額不足2000萬。“兩票制”改革后，通過過票完成資金費用的循環(huán)基本被阻斷，長期以來過票公司得以生存的空間將被壓縮、過票功能瓦解，兼營或?qū)I過票的藥品流通企業(yè)數(shù)量將因此大量減少。
3） 醫(yī)療機構(gòu)：服務(wù)成本增加，和上游供應(yīng)商議價能力削弱
“兩票制”政策的出臺與強勢推行，將對國內(nèi)醫(yī)藥流通市場格局產(chǎn)生重大影響。一方面，藥品驗收要求將更加嚴格，導(dǎo)致醫(yī)院藥劑人員成本上升；另一方面，藥品流通企業(yè)整合，帶來流通企業(yè)議價能力增強，將使得醫(yī)療機構(gòu)議價能力減弱，財務(wù)壓力增加。
“兩票制”實施之前，醫(yī)療機構(gòu)面對著眾多藥品流通企業(yè)的產(chǎn)品，但不清楚藥品實際生產(chǎn)廠家、實際配送公司，以及廠家和配送商之間是否存在其他代理公司。也就是說，醫(yī)療機構(gòu)對流通環(huán)節(jié)并不了解。醫(yī)療機構(gòu)只需要檢查藥品的送貨單及發(fā)票等。實施“兩票制”后，流通商需要提供銷售發(fā)票，以及加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復(fù)印件，且兩張發(fā)票上流通企業(yè)名稱、藥品批號需一致，才能作為醫(yī)療機構(gòu)付款憑證，納入醫(yī)院財務(wù)檔案管理。然而，由于票面信息核對工作量巨大，且醫(yī)療機構(gòu)藥劑人員尚不熟悉政策及具體操作，效率低下，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)該部分人工成本，而醫(yī)院剝離藥事服務(wù)費支付核對發(fā)票的各項成本屬于違規(guī)行為。
一直以來，藥品流通渠道較為分散，流通企業(yè)主要承擔(dān)物流配送功能，議價能力較弱；而醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)處于終端地位強勢，可將部分資金占用壓力轉(zhuǎn)移至流通企業(yè)。“兩票制”實施后，藥品流通渠道進一步整合，流通企業(yè)規(guī)模擴大，上下游對接能力也勢必增強，醫(yī)院終端相對議價能力將有所下降，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，財務(wù)壓力勢必增加。
3、 格局重塑，誰將是鏈條上的實力贏家？
1） 重塑營銷模式、具備資金實力的制藥企業(yè)
由于“底價模式”長期存在，且“兩票制”的全面落地需要逐步推行，導(dǎo)致客觀存在著操作與政策要求的空檔期和過渡期，藥企很難短時間內(nèi)建立商務(wù)體系。制藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)代理商結(jié)構(gòu)、實力與意識、公司產(chǎn)品規(guī)模與產(chǎn)品力，以及公司資金策略和財務(wù)需要等制定商務(wù)、渠道策略。圍繞商業(yè)覆蓋終端，是生產(chǎn)企業(yè)營銷的主流。對于有終端開發(fā)的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)全力支持，積極的配合和培養(yǎng)；對于沒有終端覆蓋性商業(yè)的企業(yè)，過去使用的委托他人生產(chǎn)的合作方式和嫁接已經(jīng)行不通，自建銷售隊伍成為發(fā)展的重要路徑之一。總之，基于新模式、新隊伍進行新的全面預(yù)算，圍繞預(yù)算整體平衡來確定產(chǎn)品的分類和價格體系的企業(yè)，有望在此重大變革之中存活。
2） 掌握醫(yī)院核心資源并進入其供應(yīng)商體系的代理商
對于主要作為全國總代理的商業(yè)公司，其通常并無直接掌握終端資源。“兩票制”后，代理商下游客戶會繞過其從廠家直接拿貨，受到的影響將較大；對于作為省級代理的的商業(yè)公司，除了依然需要有較強的政府事務(wù)能力（招投標、進目錄等能力），還必須有成熟的銷售網(wǎng)絡(luò)和終端資源，即配送能力，否則亦會受“兩票制”沖擊而被逐步淘汰。整體而言，在“兩票制”下，沒有掌握終端資源的代理型企業(yè)最有可能的出路是轉(zhuǎn)變?yōu)镃SO（合同銷售組織），即通過純粹的藥品推廣服務(wù)向生產(chǎn)企業(yè)收取推廣服務(wù)費，而不涉及藥品的購銷。過去“帶金銷售”的業(yè)務(wù)形態(tài)，將由于“兩票制+營改增”后無法大量提現(xiàn)，而逐漸轉(zhuǎn)型為專業(yè)的學(xué)術(shù)推廣業(yè)務(wù)，即通過真實的專業(yè)推廣行為產(chǎn)生合理的銷售費用，例如委托醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究、再評價并支付費用，舉辦開展學(xué)術(shù)論壇、會議等，將醫(yī)藥代表與醫(yī)生的關(guān)系從個人利益關(guān)系更多地轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)關(guān)系。
信息來源：醫(yī)伯來
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