上海、浙江等11省醫(yī)保改革獲國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組肯定（附各省政策）
日期：2017/12/8
重慶藥品交易所
近日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布簡報(bào)，肯定了重慶、上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份醫(yī)保支付方式改革加快推進(jìn)，積極發(fā)揮示范帶動(dòng)作用，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。
簡報(bào)認(rèn)為，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)藥費(fèi)用的激勵(lì)和約束作用，是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措。上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，積極發(fā)揮示范帶動(dòng)作用，大力推進(jìn)支付方式改革。11個(gè)試點(diǎn)省份均明確了深化醫(yī)保支付方式改革的路徑與方向，積極推行按病種、按人頭、總額預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式，在按病種支付的基礎(chǔ)上，積極開展疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，探索建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。
重慶市
積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
一是完善總額控制辦法。從強(qiáng)化預(yù)算管理、強(qiáng)化程序公開、強(qiáng)化指標(biāo)管理、強(qiáng)化激勵(lì)約束等4方面對(duì)總額控制辦法進(jìn)行完善和規(guī)范。
二是完善單病種付費(fèi)方式。2014年10月起在全市全面開展單病種結(jié)算，重點(diǎn)突出部門聯(lián)動(dòng)、精心選擇病種、合理確定標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算。截至2016年底，已分兩批推出50個(gè)單病種付費(fèi)病種。
三是繼續(xù)推進(jìn)、完善其他支付方式。2013年，調(diào)整精神病住院費(fèi)用單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用在定額包干使用基礎(chǔ)上實(shí)行統(tǒng)籌基金支付，按人頭付費(fèi)和定點(diǎn)服務(wù)管理。2015年、2016年，按照“定科室、定病種、定項(xiàng)目”的原則，分兩批開展擇期手術(shù)術(shù)前門診檢查納入醫(yī)保報(bào)銷范圍工作，已擴(kuò)大到15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種。
上海市
于2016年和2017年兩次出臺(tái)相關(guān)政策，明確醫(yī)保支付方式改革的路徑及重點(diǎn)任務(wù)。
一是強(qiáng)化醫(yī)保預(yù)算數(shù)學(xué)模型的應(yīng)用性和科學(xué)性，開展2017年醫(yī)保預(yù)算管理指標(biāo)核定各項(xiàng)工作。
二是加快推進(jìn)按病種付費(fèi)工作，完善病種篩選、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定和動(dòng)態(tài)調(diào)整等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
三是建立完善了醫(yī)保“支付報(bào)銷銜接”工作機(jī)制，探索制訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保不良服務(wù)行為積分管理辦法和醫(yī)保醫(yī)師誠信管理辦法。
江蘇省
全面推進(jìn)建立按病種、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步建成與基本醫(yī)保制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
目前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施醫(yī)保總額控制，13個(gè)設(shè)區(qū)市開展的按病種付費(fèi)的病種數(shù)均超過100個(gè)。
全省所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)控覆蓋率達(dá)到100%。
浙江省
2012年起啟動(dòng)深化醫(yī)保支付方式改革。
一是遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則要求，建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，逐步實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)算管理。醫(yī)保基金支出得到了有效控制，全省年均醫(yī)保基金支出增幅從改革前的50%—60%下降到2016年的11%。
二是實(shí)施同病同價(jià)、科學(xué)定保、優(yōu)化支付，逐步推進(jìn)按病種（病組）支付方式改革。在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種支付方式改革，建立病例退出機(jī)制，支持有條件的區(qū)市開展按病組和點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
三是探索新機(jī)制、強(qiáng)化管理、試點(diǎn)先行，逐步完善基層門診按人頭支付方式改革。圍繞全過程健康管理，將普通門診的醫(yī)療費(fèi)用直接包干給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或簽約醫(yī)生，探索建立以基層簽約醫(yī)生為核心的醫(yī)保基金和健康管理“雙守門人”機(jī)制。目前，9個(gè)縣（市、區(qū)）已經(jīng)啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
安徽省
于2014年9月在廬江、太和、天長、桐城、懷寧、寧國等9所縣級(jí)醫(yī)院開展臨床路徑管理示范和新農(nóng)合按病種付費(fèi)支付方式改革，將181個(gè)病種列入試點(diǎn)范圍，目前已制定20個(gè)專業(yè)171個(gè)病種臨床路徑表單。
全省二級(jí)以上醫(yī)院全面推行“臨床路徑+病種付費(fèi)”，臨床路徑管理病例總數(shù)已達(dá)85.82萬例，按病種付費(fèi)病人占出院病人比例達(dá)36%，實(shí)際報(bào)銷比例平均達(dá)69%，比普通住院高出10個(gè)百分點(diǎn)。
福建省
于2017年4月起，在省屬公立醫(yī)院推行首批100個(gè)病種，預(yù)計(jì)到2017年底約有600個(gè)病種可納入按病種付費(fèi)目錄。
在此基礎(chǔ)上，全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院繼續(xù)實(shí)行醫(yī)保總額控制付費(fèi)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保普通門診按人頭付費(fèi)，對(duì)長期住院的慢病患者和精神疾病患者實(shí)行按床日付費(fèi)等。實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)流向，促進(jìn)分級(jí)診療。
湖南省
所有縣級(jí)公立醫(yī)院都開展了按病種付費(fèi)改革，全省二、三級(jí)醫(yī)院均開展了臨床路徑管理工作。
全省支付方式改革覆蓋的出院病例數(shù)占同期出院病例數(shù)的近40%。株洲市全市8家公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)為2.4萬例，占同期出院病例數(shù)的16.44%，對(duì)全市單病種包干結(jié)算病種和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，規(guī)范實(shí)施單病種包干結(jié)算191種。
長沙市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)為42.4萬例，占同期出院病例數(shù)的30%，建立以病種分值為核心的醫(yī)保總額控制體系，管理病種達(dá)到805個(gè)。
四川省
鼓勵(lì)推行DRGs付費(fèi)方式，強(qiáng)化臨床路徑管理。
加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付范圍，將日間手術(shù)和中藥制劑、針灸、治療性推拿、體質(zhì)辨識(shí)等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入支付范圍。截至2016年底，全省22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（含省本級(jí)）全面實(shí)施醫(yī)保總額控制。部分市州已實(shí)行門診按人頭付費(fèi)。
2017年起，德陽市將日間手術(shù)費(fèi)用納入基本醫(yī)保支付范圍，現(xiàn)已能完成109種病種日間手術(shù)。
陜西省
對(duì)全省支付方式改革進(jìn)行了總體部署和任務(wù)安排，確定了以病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額付費(fèi)為輔的綜合支付方式改革，積極探索DRGs付費(fèi)制度改革。
榆林市已開展DRGs支付方式試點(diǎn)、完善門診診次總額預(yù)付制、保留住院總額預(yù)付制以及按人頭付費(fèi)等多種形式的支付制度改革。
寶雞市實(shí)施住院總額預(yù)付和按床日付費(fèi)制度。安康市漢濱區(qū)實(shí)行混合支付方式，根據(jù)實(shí)際情況選擇按單病種、臨床路徑方式管理和按床日付費(fèi)方式轉(zhuǎn)換。
渭南市澄城縣2017年開始實(shí)施按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，確定482個(gè)病種作為付費(fèi)病種。
青海省
出臺(tái)了醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施方案，省級(jí)職工醫(yī)保推行了單純性闌尾炎切除術(shù)等3種按病種試點(diǎn)工作，2016年推行了31種按病組結(jié)算工作。
西寧市、海東市已出臺(tái)104種單病種住院費(fèi)用限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
海南州在縣級(jí)綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按病種付費(fèi)，病種數(shù)分別達(dá)到80種、30種。
海西州推行了79種，海北州推行了35種。
互助縣作為“縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣”，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保推行了105種按病種付費(fèi)工作。
同時(shí)，部分市州對(duì)精神疾病類實(shí)施了床日付費(fèi)。
寧夏回族自治區(qū)
在全區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行門診統(tǒng)籌按人頭包干預(yù)付制度，在吳忠市、中衛(wèi)市、固原市推行總額包干預(yù)付制度；
在銀川市、石嘴山市全面推行按病種分值付費(fèi)，門診按人頭總額預(yù)付、精神專科按床日付費(fèi)的復(fù)合型支付方式改革；
鹽池縣與美國哈佛大學(xué)蕭慶倫教授及其研究團(tuán)隊(duì)合作，開展“創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益”試點(diǎn)；
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診費(fèi)用按人頭包干和在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行住院費(fèi)用按總額包干預(yù)付制，利用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)病人合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)保基金使用效益，建立適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的籌資、支付、績效考核、人才隊(duì)伍培養(yǎng)新機(jī)制。
信息來源：萬英會(huì)
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