三明醫(yī)改，僅是“藥改”取得了巨大成功。這樣說絕非貶低。從1997年算起，藥改已經(jīng)二十年，能在整個地級市將藥占比由50%左右降到27%的，唯此三明一例。舉十多個部委之力，藥改二十年出師未捷，藥價藥量藥費持續(xù)爬升，表1清楚地展示了這一點；對比小米加步槍，八年趕走日寇，三年逼和美軍，藥改之難，可見一斑；不到兩年，三明藥改便取得如此成就，如何稱贊，亦不為過。
誠如全國政協(xié)副主席韓啟德所言，三明藥改“以虛高藥價為突破口，擠掉了藥價水份”。成功的關(guān)鍵在于三明敢于突破省級藥品集中招標(biāo)采購不得“二次議價”的禁令，以“限價采購”為名，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進行“二次議價”，通過“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”、“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”等手段擠壓藥品中標(biāo)價中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間，同時毅然決然剔除了一百多種高毛利藥品，實現(xiàn)了藥價的大幅下降。
回扣激勵的降低，醫(yī)生大處方自然減少，返利空間的壓縮，院長賣藥的積極性自然降低，量價齊降，結(jié)果自然是藥品費用大幅降低，藥占比下降二十個百分點自然水到渠成。
三明的成功，體現(xiàn)的正是中國行政管理體制的獨特優(yōu)勢。這個優(yōu)勢包括大政方針中央集中統(tǒng)一、分錢定策部門分工制約、經(jīng)濟社會事務(wù)地方政府分級管理這樣靈活嵌套的三個方面。
三明醫(yī)改局部成功的案例是中國行政管理體制的彈性優(yōu)勢與反面作用的絕妙注解：在保持中央政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，三明充分發(fā)揮了“分灶吃飯、分級管理”體制的優(yōu)勢。沒有“分灶吃飯”機制，三明也就沒有了醫(yī)保基金穿底帶來的財政壓力；沒有“分級管理”機制，三明市委市政府也就無從發(fā)揮主觀能動性，無法突破省部兩級政策的束縛，因地制宜搞改革。
對于那些并不明了中國特色行政管理體制真諦的朋友，這話還需要掰開揉碎了講講。
藥品政府集中招標(biāo)這個政策，屬于“目的很好、手段很差”的經(jīng)典案例。這一政策是世紀(jì)交替之際出臺的，并幾經(jīng)強化，結(jié)果卻是事與愿違，十七年來藥價和藥費增速不降反升。
出臺和執(zhí)行這一政策的衛(wèi)生部門，不知是因為觀念束縛、利益綁架，還是因為面子上過不去，抑或是希望將藥改做成畢生奮斗的事業(yè)，視藥品量價齊升事實而不見，或者眼見而心不亂，面對一浪高過一浪要求取消政府集中招標(biāo)的建議，十七年來始終堅持“虛心聽取，堅決不改”。而且從部里到省廳，年年三令五申“堅持省級招標(biāo)，禁止二次議價”。
三明藥改，便是在這個背景下出現(xiàn)的。嚴(yán)格執(zhí)行省級招標(biāo)目錄和價格的結(jié)果，就是2011年三明的醫(yī)保基金出現(xiàn)了赤字。“分灶吃飯”機制要求地方財政自己背這個窟窿。三明市委市政府不得已，重用能吏，毅然突破省級招標(biāo)目錄和價格，藥改遂告成功。
改革原來這么簡單！
突破省級招標(biāo)目錄和價格改革成效巨大，自然就暴露了省級招標(biāo)的真相，也觸及了方方面面的既得利益。于是乎，省衛(wèi)生廳嚴(yán)辭批評，勒令三明停止這一“違規(guī)”做法。
“違規(guī)”引號是我打的，理由嗎？一來是藥品政府集中招標(biāo)政策自身不僅違規(guī)，還違法，違背《招標(biāo)法》和《政府采購法》；二來是因為我們的行政體制基礎(chǔ)是“分級管理”，地方政府有權(quán)因地制宜調(diào)整某個領(lǐng)域的具體政策。
面對省廳的反對，地方政府壓力很大。畢竟醫(yī)療衛(wèi)生方面的專項轉(zhuǎn)移支付很大部分握在省衛(wèi)生部門手中，找個理由不給你或者少給你，那可是真金白銀的損失，后面我們還會專文討論這個問題。
倔強的三明市委市政府，自信自己做得對，堅持藥改不變，但面對省廳壓力，也屢屢喊出“防火防盜防衛(wèi)生”這樣“不正確”的呼聲。孤獨的前行者，對三明醫(yī)改能夠走多遠(yuǎn)充滿擔(dān)心。那個時候，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)、語言也太樸實的三明人，還不會扯出“三明模式”這個大旗，只會默默地干，苦苦地守。
事情進展至此，根據(jù)此前類似案例推斷，三明的做法極可能很快被窒息掉。但是，故事情節(jié)到此發(fā)生了逆襲，我們行政體制的另一個優(yōu)勢開始適時發(fā)揮作用。
這個優(yōu)勢就是中央的集中領(lǐng)導(dǎo)具體體現(xiàn)為不同的業(yè)務(wù)由不同的專業(yè)部委來管理，前述“分級管理”體制就是俗稱的“塊塊”，而這里的專業(yè)部委管理就是俗稱的“條條”；盡管衛(wèi)生部門欲置三明藥改于死地，另一家省廳，當(dāng)然不是衛(wèi)生廳了，看到了三明藥改的顯著成效，及時把這一信息報到其對應(yīng)的中央部委。
正為投入數(shù)萬億財政補貼而醫(yī)改效果不顯而郁悶的這家中央部委頓覺眼前一亮，迅速派人深入三明調(diào)研，回京后寫出一份既專業(yè)又扎實的調(diào)研報告報送了國務(wù)院。
國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)也是眼前一亮，主管醫(yī)改的國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)迅速親自到三明調(diào)研，仔細(xì)考察后高度贊揚了三明醫(yī)改的做法和成效，中國特色行政管理體制統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的體制優(yōu)勢迅速發(fā)揮出來，各方面的反對和遏制聲音迅速銷聲匿跡，“三明模式”不但堅持了下來，還成為了全國的學(xué)習(xí)榜樣。
簡要概述一下我們的體制優(yōu)勢：“分級管理”的“塊塊”體制賦予了地方政府因地制宜搞改革的積極性和能動性；分業(yè)務(wù)管理的“條條”體制發(fā)揮了部委之間的制衡作用，一個部委的錯誤可以由另一個部委來矯正；而集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制使得最高決策層認(rèn)準(zhǔn)的事情能夠迅速推向全國。
行文至此，這篇文章該進入總結(jié)陳詞階段了。三明醫(yī)改做對了什么？
1）突破省級藥品招標(biāo)政策，“違規(guī)”剔除省中標(biāo)目錄中的上百種高毛利無療效或者可替代藥品，同時通過“二次議價”砍掉采購藥品的價格水分；
2）第一條的成功來源于三明市委市政府充分發(fā)揮了“分級管理”的體制優(yōu)勢；
3）另一家中央部委適時出手，將衛(wèi)生部門極力反對的三明藥改適時反映給了國務(wù)院，充分發(fā)揮了業(yè)務(wù)分工管理制衡機制的優(yōu)勢；
4）國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過親自考察，充分肯定了三明的做法，并決策向全國推廣，發(fā)揮了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)勢；
5）衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)恪守了和中央保持一致的原則，在國務(wù)院決定推廣三明的做法后，迅速調(diào)整姿勢，開始適時調(diào)整宣傳策略，積極“總結(jié)”和表態(tài)支持“三明模式”。
強調(diào)一點，在保持黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，“分灶吃飯、分級管理”和部委分行業(yè)（業(yè)務(wù)）管理這個體制，是中國共產(chǎn)黨人在總結(jié)建國前根據(jù)地經(jīng)驗和前蘇聯(lián)教訓(xùn)基礎(chǔ)上初步建立，改革開放后逐步形成的。對于我們這樣一個幅員遼闊的人口大國，這一行政管理體制需要長期堅持。
