收入增速創(chuàng)新低：政策密集聯(lián)動 醫(yī)藥流通直面生態(tài)大考
日期：2017/11/7
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的逐步深入，醫(yī)藥行業(yè)成為近年來接受政策洗禮最密集最頻繁的行業(yè)之一。僅2016年，國家層面和各省市大約下發(fā)了1400多個政策文件，而2017年也成為諸多重磅政策文件的落地之年。
自2013年以來，以“三醫(yī)聯(lián)動”為主基調(diào)的新一輪醫(yī)改，明確推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療聯(lián)動，其核心就是要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立新的公立醫(yī)院運行機(jī)制。由此，醫(yī)保控費、降低藥占比、招標(biāo)降價等藥品供給側(cè)改革政策不斷深化，對藥品終端市場增長造成巨大沖擊。IMS數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院終端用藥增長已從2013年前的15%～20%，驟降至個位數(shù)，2017年上半年增速僅為3.8%，創(chuàng)近年來新低。
隨著終端用藥增長的嚴(yán)重走低，醫(yī)藥流通行業(yè)增速也驟然放緩，并且行業(yè)盈利空間逐步縮窄。根據(jù)中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2017年上半年全國藥品流通收入增速僅為8.1%，創(chuàng)下歷史新低。
長期看，我國醫(yī)藥流通行業(yè)發(fā)展受多方因素影響，而在目前的改革攻堅階段，醫(yī)改及產(chǎn)業(yè)政策的影響最大。本文將現(xiàn)階段影響流通行業(yè)發(fā)展的重大政策因素集中打開，以還原政策密集聯(lián)動下，醫(yī)藥流通行業(yè)的外部生態(tài)。
二次議價已成各區(qū)域藥品價格形成的主要機(jī)制
從近年來的藥品招標(biāo)趨勢來看，降價已成為主要基調(diào)。2015年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）明確提出：“在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，試點城市成交價格不得高于省級中標(biāo)價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標(biāo)價格的，省級中標(biāo)價格應(yīng)按試點城市成交價格進(jìn)行調(diào)整。”這項規(guī)定正式拉開各地藥品招標(biāo)在省級入圍基礎(chǔ)上再次進(jìn)行二次議價的序幕。
自此，安徽、福建各地市、浙江寧波、紹興、溫州等地市相繼在省級招標(biāo)基礎(chǔ)上開展各種形式的以帶量采購、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合議價為名的藥品、耗材二次議價。各區(qū)域均采取多省或全國最低價聯(lián)動，藥價降幅屢刷新低。
與此同時，各地GPO招采模式迅速蔓延，并已成為二次議價最有效的實現(xiàn)形式。從各地GPO運行模式上看，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為議價的主體，直接與供貨商進(jìn)行議價，帶量采購、聯(lián)合采購，如2015年4月開始進(jìn)行的安徽“16+1”模式；二是以市縣為單位，由市縣行政機(jī)構(gòu)代表縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中議價，如福建藥品分片區(qū)采購、上海的閔行模式等；三是以企業(yè)為主體，進(jìn)行藥品耗材集中采購，嘉事堂模式、深圳GPO等。
無論何種模式的GPO，本質(zhì)都是藥品的再降價行為，對醫(yī)藥流通企業(yè)銷售增長、利潤空間造成較大壓力。事實上，各地帶量采購、GPO等模式的實質(zhì)都是在公立醫(yī)院零差率過程中因政府財政補(bǔ)償不到位而引發(fā)的招標(biāo)主體主導(dǎo)的各類降價行為，實質(zhì)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的降價博弈。而在這場博弈中，分銷商通常會經(jīng)歷來自上游制藥企業(yè)和下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力轉(zhuǎn)嫁，經(jīng)營環(huán)境備受挑戰(zhàn)。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性調(diào)整影響醫(yī)藥市場格局
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壓縮臨床用藥的同時，拖欠流通商欠款現(xiàn)象日益嚴(yán)重
公立醫(yī)院一直是我國藥品銷售的最大終端，自2009年醫(yī)改以來，公立醫(yī)院藥品零差率開始實施。2016年國家醫(yī)改重點任務(wù)對公立醫(yī)院零差率的時間表正式明確，即2017年9月30日之前所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率。
根據(jù)相關(guān)政策，取消藥品加成之后，公立醫(yī)院因此減少的收入，80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行補(bǔ)償，10%由政府補(bǔ)貼，10%通過加強(qiáng)醫(yī)院自身管理水平降低成本。而在實際運營中，此三項無法抵消藥品加成收入的損失，因此，各區(qū)域不約而同將解決方案轉(zhuǎn)向帶量采購、二次議價。另外，基于各項補(bǔ)償不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠分銷商藥品賬款現(xiàn)象日益嚴(yán)重，中西部地區(qū)醫(yī)院賬期一年以上的情況比比皆是。
分級診療下分銷商面臨合規(guī)推廣、以資源換份額、賬期拖欠等尷尬局面
分級診療已成為我國醫(yī)改的重要突破口。2016年9月11日，國辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求2020年基本完成兩級分診的管理制度。隨著患者流的大規(guī)模轉(zhuǎn)移，分級診療毋庸置疑將重塑醫(yī)藥流通市場格局。
而在承接分級診療帶來的基層市場結(jié)構(gòu)性機(jī)遇過程中，當(dāng)下的商業(yè)企業(yè)通常會遭遇多類尷尬局面。
首先，目前大多數(shù)常用藥、慢病藥生產(chǎn)企業(yè)對基層市場準(zhǔn)備或投入不足，有些企業(yè)甚至無基層銷售團(tuán)隊，而企業(yè)根據(jù)城市中心市場做的推廣策略又不適合基層市場，基層終端資源投入少，一線銷售無槍無彈，拜訪效率極低。在此情形之下，供應(yīng)商與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要求基層分銷商承擔(dān)一定的產(chǎn)品推廣、增值服務(wù)職能；而對分銷商而言，由此產(chǎn)生的合規(guī)風(fēng)險較高。
其次，在國家大力發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)的大背景下，部分省份基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)建、基建改造等訴求較多，由此醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)院建設(shè)為名要求分銷商進(jìn)行資源投入的現(xiàn)象已非個例，部分區(qū)域基層市場責(zé)令分銷商以資源換份額的現(xiàn)象十分普遍。
另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多采用收支兩條線管理，對分銷商藥品賬款拖欠現(xiàn)象更為嚴(yán)重。
綜上，在經(jīng)歷層層遴選及進(jìn)入門檻洗禮之后，主流分銷商助力制藥企業(yè)拓展基層市場、保障基層藥品供應(yīng)的道路實非坦途，部分區(qū)域性政策對分銷商基層業(yè)務(wù)的正常開展造成較大壓力。
“兩票制”生態(tài) 各地執(zhí)行力度不一
影響流通并購步伐，影響流通企業(yè)發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢
2017年1月19日，國務(wù)院醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤钡膶嵤┮庖姡ㄔ囆校罚源?“兩票制”作為深入醫(yī)改的重要突破口，各省開始全面推進(jìn)。截至目前，包括西藏在內(nèi)的全國31個省都已明確“兩票制”時間表。“兩票制”已進(jìn)入全面執(zhí)行和落地的關(guān)鍵階段。
從政策效力來看，中長期下“兩票制”勢必提升流通行業(yè)集中度，大型流通企業(yè)通過并購整合進(jìn)一步壯大實力，行業(yè)呈現(xiàn)強(qiáng)者恒強(qiáng)的馬太效應(yīng)。但是，若將目光聚焦政策執(zhí)行初期的當(dāng)下，則首先可以確定中國醫(yī)藥市場仍然是典型的分割型市場，受區(qū)域政策影響極大。
總體來看，目前“兩票制”各地執(zhí)行力度不一，某些區(qū)域“兩票制”并未切實執(zhí)行到位或是在執(zhí)行中變樣、流于形式。因此，傳說中“該”被整合的區(qū)、縣鄉(xiāng)級商業(yè)仍以納稅大戶身份生存良好，其業(yè)務(wù)以小范圍托管縣鄉(xiāng)級醫(yī)院、甚至直接壟斷縣級以下純銷市場為主。基于此，主流流通企業(yè)在網(wǎng)絡(luò)并購中面臨優(yōu)質(zhì)標(biāo)的暫無被整合訴求，可并購標(biāo)的又掩藏較大合規(guī)風(fēng)險的局面。
其次，各地在“兩票制”執(zhí)行層面，均會進(jìn)行配送商遴選或配送關(guān)系的再確認(rèn)。在此過程中，各區(qū)域遴選配送商標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)度不一，尤其是地市級以下區(qū)域商遴選，地方保護(hù)主義盛行的同時，以行政區(qū)域、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院單體為主體的個性化遴選十分普遍。總之，在新一輪市場格局重塑中，流通企業(yè)面臨碎片化招標(biāo)、碎片化遴選，難以整合資源、集約化高效運營，嚴(yán)重影響流通企業(yè)規(guī)模優(yōu)勢的發(fā)揮。
再次，隨著零差率全國范圍內(nèi)推開，零差率與“兩票制”的疊加效應(yīng)在一定程度上加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購轉(zhuǎn)型。醫(yī)院采購動機(jī)和行為發(fā)生改變，醫(yī)院藥劑科由利益中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行模虼怂幤焚~期將進(jìn)一步被拉長。另外，醫(yī)院無動力查驗兩票，由此將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給上游流通企業(yè)，為符合“兩票”要求，流通企業(yè)必須付出更多的查驗、取證、承諾等人財物成本，都將嚴(yán)重影響流通企業(yè)的運行成本、效率和運營質(zhì)量。
復(fù)雜環(huán)境下，領(lǐng)先企業(yè)逆勢突圍
在國家改革舉措密集落地的當(dāng)今階段，醫(yī)藥流通行業(yè)面臨的整體外部環(huán)境堪稱嚴(yán)峻。風(fēng)云詭譎的商業(yè)環(huán)境中，仍能見證一批行業(yè)中的佼佼者，以精準(zhǔn)、差異化的戰(zhàn)略思維和前瞻布局，頂住壓力、迎難而上、步步為營。外部政策生態(tài)顯現(xiàn)出一定程度的“不友好”，但業(yè)內(nèi)仍有部分企業(yè)以差異化增長對抗環(huán)境劣勢，不斷突出重圍。
今年以來，國控在基本完成網(wǎng)絡(luò)布局的情況下，以批零一體化為戰(zhàn)略核心，大力發(fā)展零售業(yè)務(wù)，上半年整體商業(yè)板塊通過收縮開支、提高運營效益、開拓新業(yè)務(wù)等舉措保持與行業(yè)增速相同水平；華潤上半年并購加速，進(jìn)入江西、海南、青海和新疆四個省份，并完成了多個地級市網(wǎng)絡(luò)深化項目以鞏固區(qū)域競爭優(yōu)勢，同時加大對外工商合作、對內(nèi)工商聯(lián)動，上半年實現(xiàn)較快增長。上藥商業(yè)加速網(wǎng)絡(luò)布局，以產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新推動企業(yè)強(qiáng)勁增長，不斷深化工商聯(lián)動、批零一體化，拓展與國際領(lǐng)先供應(yīng)鏈企業(yè)合作，實現(xiàn)高于行業(yè)的增長。九州通差異化聚焦消費品領(lǐng)域，并成功培育成為公司業(yè)績新亮點；柳州醫(yī)藥憑區(qū)位優(yōu)勢以及上市募資，在省內(nèi)大舉推進(jìn)醫(yī)院托管及DTP業(yè)務(wù)；山東瑞康、嘉事堂實現(xiàn)器械業(yè)務(wù)快速突破，并逐步成為核心業(yè)務(wù)，間接帶動藥品業(yè)務(wù)的全國拓展。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報
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