“兩票制”來了！醫藥工商企業面臨合規大考
日期：2017/10/3
4月6日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，會議確定了2016年深化醫藥衛生體制改革重點內容。“建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的‘兩票制’，使中間環節加價透明化”，成為2016年深化醫改重點之一。由此，首現于2007年廣東省陽光采購、僅在福建落地的“兩票制”正式獲得中央政府肯定，敲響了在全國鋪開的鼓點。
推行“兩票制”的初衷應該不難理解：通過壓縮流通環節，防止過票、洗錢、稅收流失并制止醫務人員收取回扣等商業賄賂，還原藥品銷售過程中的真實價格，最終實現降低藥價。
“在‘兩票制’下，過票、走票公司將受到巨大沖擊。生產企業面臨著風險回歸，成本增加；商業公司面臨著市場格局重新調整。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示，但在現有政策條件下，“兩票制”并不會減少藥品流通過程中的諸多環節，只僅僅改變了工、商、醫之間的結算方式，對降低藥價并無實質意義。
“藥品從藥廠到醫療機構到底是幾票，其實跟商業環境直接相關。因為不管幾票，最終必須完成藥品配送。”中國人民大學醫藥衛生行業發展研究中心副主任劉煜說。
劉煜指出，如在浙江，醫藥商業集中度比較高，華東、英特和國控3家商業公司已形成三足鼎立之勢，且均能將藥品配送至終端。這種情況下，實行“兩票制”沒有問題。而在東北，由于醫藥商業比較分散，且向下滲透力有限，藥廠與當地商業公司合作后，可能到地市或者縣一級還需要轉配送，那么在這種情況下就至少需要“三票”。
根據國家衛計委2015年5月公布的數字，截至2015年3月底，全國醫療衛生機構數達98.9萬，其中醫院2.6萬家，基層醫療衛生機構92.5萬家，專業公共衛生機構3.5萬家，其他機構0.3萬家。
業內人士多認為，面對數量如此龐大的醫療機構，實現藥品流通從藥廠到商業公司、商業公司到醫療機構的“兩票”，客觀上存在難度。但國家之所以要力推“兩票制”，最根本的原因其實就是兩個字——合規。因為在那些看似清楚明白的票據背后，還隱藏著更多更復雜的東西，比如說走票洗錢。
在我國，制藥企業藥品銷售大致可以分為兩大模式：一是自建銷售隊伍，自行開發醫院并進行臨床推廣活動以實現銷售；二是底價代理，將產品銷售權委托給具有銷售資源的代理商。由于自建銷售隊伍成本很高，我國90%以上的制藥企業采用的都是底價代理模式。
在底價代理模式中，制藥企業以底價現款供貨，代理商控制渠道和終端，代理商通過商業過票或向廠家支付稅金的方式解決收入和相關費用。
一位業內人士以醫院進價100元的藥品為例，向記者簡單介紹了“多票制”的代理制商業模式：藥廠將藥品以10元底價開票給代理商（大多是掛靠的醫藥自然人）指定的過票醫藥商業公司，過票公司以90元開票給正規醫藥商業公司，正規醫藥商業公司賺取10元進銷差價，以100元價格開票給醫院。回款流向與之相反。
而在代理商賺取的80元中，實際上還包含著大量的費用：許多大包商并沒有自己的銷售隊伍，還需要分包給小包商，期間也有一個層層轉包、利益重新分配的過程。此外，藥品入院、激勵醫生開具處方最終實現銷售的相關費用也出自其中。以給醫生的回扣為例，這些費用不可能產生合法票據，代理商和過票公司要通過多種方法或者名目將錢洗出。“當然，實際操作比這個要復雜得多。”該人士指出。
明眼人一看即知，這中間涉及商業賄賂、掛靠走票、洗錢等違法違規行為，而層層轉包也確實加長了流通鏈條，推高了藥價。但業內人士認為，“兩票制”依舊很難實現打擊商業賄賂、防止偷稅漏稅、降低藥價的目的。
“只要以藥補醫的機制沒有變化，醫生繼續收受回扣，藥品流通中諸多環節不會減少：該過票的依然需要過票，該套現的還是要套現。‘兩票制’與此前多票制的區別，僅僅是在賬面上減少了中間環節而已。”一位常年研究招標代理的業內分析人士指出。
2014年財政部廈門專員辦在對福建省藥品集中采購“兩票制”政策實施情況進行專項調研后認為，“兩票制”的實施在一定程度上起到了規范中標藥品中間流通環節等積極作用，但是還沒有出現應有的抑制藥價虛高的政策效應。
“‘兩票制’將迫使制藥企業回歸到正常開票狀態。”劉煜說，而這種正常開票行為，對于絕大多數中小制藥企業來說其實是一個挑戰。
劉煜表示，制藥企業此前之所以選擇或者說能夠底價開票，是因為將產品的營銷費用、渠道費用等都轉嫁給了代理商，包括其中的法律風險、財稅風險等。而在“兩票制”的背景下，制藥企業必須正常開票，這也就意味著上述費用和風險全部回歸到企業身上，與此同時，企業的管理體系、支持體系，尤其是財稅體系要全線升級，運行成本也會相應增加。
“對制藥企業來說，回歸到正常開票必須解決兩個關鍵問題：一是如何提現，即給醫生的回扣從哪里來；二是賬面如何填平。”一位企業人士表示。
而與此同時，稅務系統采取的系列措施也加大了對偷稅漏稅、洗票走票的打擊。
2015年4月，國家稅務總局在全國范圍分步全面開展增值稅發票系統升級版推行工作，該項工作能夠實現納稅人經過稅務數字證書安全認證、加密開具發票數據，通過互聯網實時上傳稅務機關，生成增值稅發票電子底賬，作為納稅申報、發票數據查驗以及稅源管理、數據分析利用的依據。
今年5月1日起，我國“營改增”試點將擴大到建筑業、房地產業、金融業、生活服務業，醫藥行業也在其中。以前實施營業稅的時候，代理商可以用各種各樣的發票來沖抵。統一執行增值稅后，發票都進入同一增值稅系統，可追溯性特別強，一個票號只對著一個流向，且行業間抵扣鏈條完整性凸顯，偷稅漏稅很難，過票和倒票更難。
劉煜稱，其實，從去年開始，部分國內制藥企業已經主動轉向了正常開票。對于那些有良好產品組合、有一定規模和品牌的企業來說，尤其是對那些擁有獨家品種的品牌企業來說，即便是正常開票，也還存在一定騰挪躲閃的空間。但對于那些同質化競爭激烈的仿制藥企業來說，正常開票則會使產品的市場競爭力急劇下降，很多中小型企業將由此退出江湖。
“兩票制”也將直接影響醫藥商業。因為藥品從出廠到到達醫院終端，中間流通環節只能是一票，這就迫使制藥企業必須選擇離終端更近的商業企業。也就是說，全國代理或者一級代理或將不再是制藥企業關注的重點，擁有成熟銷售網絡和終端資源的省級代理商將會成為藥企合作的首選，即第一票的開具對象。
“‘兩票制’會推動商業向下滲透，加快商業對地市縣一級的布局。無論是自己新建，還是進行并購，都將有助于市場集中度的提高。”牛正乾表示。
牛正乾指出，在政策合力之下，“底價模式”受到挑戰，以“倒票”為生的商業企業及掛靠代理商或將消失，從而進一步推動流通領域整合和良性發展。商業企業之間的整合將加劇，部分中小商業公司或將被淘汰，最終導致整個產業鏈重塑，醫藥流通秩序表面上向好，“但真正的產業問題依舊無法解決”，那些違法違規的行為會以更為隱蔽的方式存在。
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊研究員也撰文指出，藥品流通配送領域仍然有第三張、第四張發票的社會現實需求。“兩票制”應是藥品流通行業成熟治理的政策結果，而不是行政部門刻意用來治理這個行業的政策工具或技術路徑。
信息來源：中國醫藥報
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