醫(yī)保支付方式改革是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，這是大多數(shù)人的第一反應(yīng)。它真的僅僅是為了控費(fèi)？
在近日召開的2017中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)（2017 CHINC）上，國務(wù)院參事、國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局DRG質(zhì)控中心主任鄧小虹介紹了醫(yī)保支付方式改革、DRG的來龍去脈，以及背后的思路。
為何要改醫(yī)保支付方式
鄧小虹表示，目前新醫(yī)改五大任務(wù)里最重要、最有成效的要數(shù)建立了覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：中國大概95%以上的人都享有不同程度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，盡管保險(xiǎn)的類別不一樣，保險(xiǎn)的層次有差別，但至少每個(gè)人看病的支出不用全部自己掏腰包了。“應(yīng)該說這是中國醫(yī)改了不起的成績(jī)。”
鄧小虹表示，醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，意味著醫(yī)保支付方式越來越重要，對(duì)于全體就診患者，甚至整個(gè)醫(yī)療體系，醫(yī)保支付方式都具有很重要的桿杠作用。
“它并不僅僅是控制醫(yī)療費(fèi)用。”鄧小虹介紹，醫(yī)保支付方式的作用遠(yuǎn)不止節(jié)省費(fèi)用那么簡(jiǎn)單。
彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)的漏洞
眾所周知，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍更多地由政府相關(guān)部門控制，多年沒有調(diào)整。
“這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)院影響很大。”鄧小虹坦言，在政府定價(jià)的價(jià)格機(jī)制下，公立醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目中有些定價(jià)與成本有所背離，比如醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)成本過低，一些檢查和治療成本定價(jià)過高，導(dǎo)致醫(yī)院為了追求高利潤(rùn)，不斷地追求甚至疊加高利潤(rùn)項(xiàng)目。
與此對(duì)應(yīng)的是，在醫(yī)保支付上，我國實(shí)行的仍是按項(xiàng)目后付制為主的支付方式，即依據(jù)國家發(fā)改委制定的藥品、檢查、治療三大醫(yī)保目錄，按其規(guī)定的報(bào)銷范圍進(jìn)行收費(fèi)。報(bào)銷上限和醫(yī)保目錄范圍以內(nèi)的給予報(bào)銷，超過范圍的則不能報(bào)銷。
鄧小虹指出，這一規(guī)定看似合理，但卻存在一個(gè)巨大的漏洞。“它沒有規(guī)定看一個(gè)病到底最多花多少錢，治療費(fèi)用封頂?shù)奶旎ò宓降资窃谀睦铮虼酸t(yī)院為了追求利潤(rùn)，往往會(huì)過度檢查，過度醫(yī)療。”
調(diào)節(jié)醫(yī)療行為
另一方面，國家對(duì)公立醫(yī)院的投入逐步減少，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)難度加大。在此背景下，醫(yī)院找到了幾個(gè)對(duì)策——通過以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、特需醫(yī)療等彌補(bǔ)財(cái)政撥款減少帶來的運(yùn)營(yíng)成本的提高。
不過，在多年的以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)的刺激下，醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，導(dǎo)致醫(yī)保面臨穿底的風(fēng)險(xiǎn)。“醫(yī)院的收入絕大部分來源于醫(yī)保，醫(yī)保支付方式的變化對(duì)下一輪醫(yī)院診療行為的調(diào)節(jié)至關(guān)重要。”鄧小虹強(qiáng)調(diào)。
優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品和耗材的批零差價(jià)來補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)收入的不足，導(dǎo)致過度醫(yī)療和過度檢查的同時(shí)，也導(dǎo)致醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理。
鄧小虹介紹，自1997年最早一輪新醫(yī)改至2016年，北京每年醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)達(dá)16%，遠(yuǎn)高于同期全市GDP和人均可支配收入的增速（不包括部隊(duì)和武警醫(yī)院）。
醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的同時(shí)，其結(jié)構(gòu)也越來越堪憂。鄧小虹稱，目前大陸醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)支出只占9%，藥品和耗材占比高達(dá)67%，同期香港醫(yī)院藥品耗材支出僅占醫(yī)院總支出的11%，人力成本支出占比76%。
醫(yī)療費(fèi)用不足，結(jié)構(gòu)不合理，診療過度……一系列問題如何解決？
鄧小虹表示，當(dāng)前的關(guān)鍵任務(wù)是以醫(yī)保支付方式改革作為切入點(diǎn)，制定支付改革政策時(shí)充分考慮如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)生的積極性，讓醫(yī)院主動(dòng)關(guān)心成本控制。在現(xiàn)有醫(yī)保基金勉強(qiáng)充足的前提下，通過醫(yī)保支付方式改革可以以較小的代價(jià)，調(diào)整帶動(dòng)其他方面改革，從而保證醫(yī)保基金的安全可持續(xù)。
“不過，該醫(yī)保支付方式一定要考慮能否充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。”她指出，當(dāng)前各項(xiàng)醫(yī)療政策多是強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生行為的控制，如不許開大處方，不許過度檢查，不許濫用抗生素，不許收紅包，像是教育幼兒園小孩一樣。
“事實(shí)上，醫(yī)生是一個(gè)高智商的群體。當(dāng)前醫(yī)保支付方式效果有限的原因就在于沒有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，沒有讓醫(yī)生主動(dòng)參與成本控制。”一直參與牽頭國家醫(yī)保支付方式改革的鄧小虹堅(jiān)信，要想控制醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)保基金，醫(yī)生的主動(dòng)參與至關(guān)重要。
醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的兩種思路
在以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院疊加服務(wù)項(xiàng)目，造成過度診療。那么這樣一個(gè)醫(yī)療付費(fèi)政策導(dǎo)致的弊端，應(yīng)該如何解決？
鄧小虹表示，眼下對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，有兩種思路一直在“打架”。一種思路是在全國醫(yī)院推廣臨床路徑，即制訂完臨床路徑以后，再按照每一個(gè)診療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，核算完了再向政府申請(qǐng)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，把那些低于成本的項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)上去。
但是，制訂臨床路徑是在按項(xiàng)目付費(fèi)的前提下做的，因此，制訂出來的臨床路徑很多都是非常豪華的版本，甚至是超豪華版本。
另一種思路叫承認(rèn)現(xiàn)狀。即承認(rèn)盡管醫(yī)保費(fèi)用在不斷增加，醫(yī)保基金面臨穿底風(fēng)險(xiǎn)，但仍有一點(diǎn)結(jié)余的現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)制度改革。
DRG成主要支付方式
基于醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的兩種思路以及對(duì)醫(yī)保支付方式的多年探索，國家選擇走付費(fèi)制度改革道路，實(shí)施DRG的定額付費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)院不再向外延去要利潤(rùn)，而是通過內(nèi)部控制成本來調(diào)整結(jié)構(gòu)，從內(nèi)部挖錢。
在這一背景下，DRG產(chǎn)生了，并且成為當(dāng)下最受歡迎的醫(yī)保支付方式。
它是按照病例組合的概念，將臨床過程或資源消耗相似的病例組合成一組，兩萬多個(gè)診斷、八千多個(gè)手術(shù)操作形成十幾萬種病例類型，并組合成600至1000組，實(shí)現(xiàn)了同組之間的可比性，并依據(jù)組與組之間的資源消耗比值制定權(quán)重。
反過來，DRG也可以反映臨床實(shí)際醫(yī)療資源的消耗，有效區(qū)分不同病例之間資源消耗的差異程度。于是，各組之間病例的資源消耗也可以比較，借此評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率。
“DRG是一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具，你可以把它用于評(píng)價(jià)醫(yī)院，也可以作為醫(yī)保支付方式。”鄧小虹指出，從某種意義上來說，DRG的管理工具屬性更強(qiáng)烈些，醫(yī)保支付方式只是它的用途之一。
使用DRG后，一方面，醫(yī)院所有的醫(yī)療費(fèi)用等于所有診斷病例的權(quán)重?cái)?shù)與費(fèi)率的乘積。權(quán)重相對(duì)穩(wěn)定，費(fèi)率進(jìn)行周期性調(diào)整，因此，醫(yī)院要提高收益，就需要縮短平均住院日。
另一方面，通過調(diào)整權(quán)重，結(jié)合付費(fèi)，可以有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)效率，降低成本，提高質(zhì)量。
信息來源：健康界
