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藥品集團(tuán)采購實際上是以一個地區(qū)為單位，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集體報量，真正達(dá)到帶量采購的目的。醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品和器材的價格，通過集團(tuán)采購組織（GPO）與企業(yè)談判，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

上海市的藥品集團(tuán)采購探索是在上海發(fā)展基金會領(lǐng)導(dǎo)下成立公立醫(yī)院聯(lián)合藥品采購委員會，由5家三級醫(yī)院和6個區(qū)的區(qū)級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合組成。

上海藥品采購模式改革探索－帶量采購和GPO采購的區(qū)別

（資料來源：上海市醫(yī)改辦副主任許速，2015年）

上海GPO組織的管理，一是自愿參加而非政府組織來參加上海公立醫(yī)院聯(lián)合采購委員，而委員會下屬上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會。該組織有專家進(jìn)行技術(shù)的支持保障，也有遴選條件。

GPO組織的評審專家產(chǎn)生是隨機(jī)的、公正的，涵蓋所有會員單位，兼顧不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。競標(biāo)過程必然會產(chǎn)生評價指標(biāo)體系，對藥品質(zhì)量、生產(chǎn)企業(yè)、需求、市場占有率、價格來進(jìn)行評估。評審專家組既有臨床專家，又有藥學(xué)專家，還有管理專家。監(jiān)督管理也必不可少，現(xiàn)場申報由公證處全程公證，專家評審由采購聯(lián)盟監(jiān)督組全程監(jiān)督，保證公正性和安全性。

我很有興趣地比較了上海和深圳的公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購組織。組織形式是最大的差別，深圳市以第三方集團(tuán)采購組織是由藥企經(jīng)營企業(yè)組織的，而不是上海這樣的一個第三方的非營利的組織來做。兩地對企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的了解的程度、折扣程度、藥品品種、利益分配都是不一樣的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，我覺得上海是代表需方進(jìn)行壟斷，而深圳是以供方進(jìn)行壟斷。

上海和深圳的公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購組織比較

現(xiàn)在有些藥品的價格，特別是一些創(chuàng)新藥、腫瘤藥，不可能通過招標(biāo)采購，而主要進(jìn)行價格談判，也可能是國家或部委談判，也有可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。談判價與實際銷售價格之間的差額部分，現(xiàn)在一種說法是上交同級財政，經(jīng)考核以后做獎勵撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一種說法是采購的價格高于賣出的價格，虧損部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。文字上雖然存在，但實際上醫(yī)院不會那么傻。

青島是國內(nèi)實施特藥特材談判比較好的城市，目前已經(jīng)談了三批，很多腫瘤藥物，特藥、特材都進(jìn)去了。第三批新增治療白血病、多發(fā)性骨髓瘤、晚期結(jié)直腸癌9個品種35種高值藥品、耗材。青島的做法運用談判機(jī)制降低高值藥品價格，目前覆蓋高值藥品的品種最多，保障范圍已經(jīng)擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)參保人。

國內(nèi)藥品價格談判中提出的五種藥品，吉非替尼、特羅凱、埃克替尼、替諾福韋、利那度胺，最后談成了三種。給人們的信號就是的降價至少在50%以上，特別是葛蘭素的替諾福韋降價67%。這看似一個非常好的信息，但是實行有問題。大家知道，替諾福韋（韋瑞德）沒有耐藥性，談判后降價67%；恩替卡韋（潤眾）降幅55%，這些藥品降價以后沒有市場的很大發(fā)展。連原本不在范圍之內(nèi)的羅氏后來也同意特羅凱降價30%。

經(jīng)驗教訓(xùn)在哪？雖然國家衛(wèi)生計生委的藥品價格談判取得了一定的成果，但還需要雨基本醫(yī)療保險和大病保險政策銜接。目前大部分能夠采購的是新農(nóng)合，而并沒有進(jìn)入醫(yī)療部門管的系統(tǒng)。如果還要這樣搞，第二次肯定搞不成功。問題就在于醫(yī)保管理體系的多頭化，這充分說明了三醫(yī)聯(lián)動的重要性。

兩票制是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，既能夠壓縮中間流通環(huán)節(jié)，避免層層加價，提高流通企業(yè)集中度；又能夠推動醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貸款，提高和保證藥品質(zhì)量，明晰責(zé)任追溯體系。

兩票制有助于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，對控制或降低虛高藥價也有積極作用。不論如何，兩票制已作為2016年醫(yī)改重點工作安排，2017年還要繼續(xù)進(jìn)行下去，這其中也涉及到政府、企業(yè)、商業(yè)多方博弈的結(jié)果。我想兩票制對于配送企業(yè)影響最大，特別是對于一些中小企業(yè)是一個很大的打擊。

兩票制的優(yōu)點很多，但其中的問題也值得深思。中間流通環(huán)節(jié)成本加價問題減少，但是如果第一票開的時候就是高票呢？另外，過程中間搞得好會促使流通企業(yè)集中度的提高，但中小企業(yè)就面臨轉(zhuǎn)型的問題。所以兩票制的問題還有待于我們進(jìn)一步來進(jìn)行觀察。

社保部門一直強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)不等于是招標(biāo)采購的價格，也不等于最終藥品的定價，只是一個基準(zhǔn)，醫(yī)保基金能夠承擔(dān)的藥物價格水平。它是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管，有效控制醫(yī)療成本的一種方法。

（資料來源：丁錦希等：三醫(yī)聯(lián)動下的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式及其社會效應(yīng)探討）

國際上的參考定價有多種分類，一類是說所有的藥物都有參考價，也可以進(jìn)一步根據(jù)基準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)在我國非常特殊。從這個角度來講，像丁錦希教授等學(xué)者也提了自己的解讀。首先我國形成一致性評價進(jìn)程，這是符合標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段因為有比較大的差異，按廠牌可能會解決問題；到過渡階段，按廠牌再加通用名；到未來階段按通用名。如果現(xiàn)階段用通用名來做，質(zhì)量的差異太大。

假定有一些按廠牌，出現(xiàn)了零售價低于醫(yī)保支付價怎么辦？零售價高于醫(yī)療支付價怎么辦？最后完全走向通用名，這是符合要求。按通用名也有一個零售價低于還是高于醫(yī)保支付價的問題，差額的分配問題也還要考慮。譬如說醫(yī)保的支付價高于零售價，那么這一部分，將來醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷按照支付標(biāo)準(zhǔn)，患者付費按照零售價格，醫(yī)院的獲利＋（支付標(biāo)準(zhǔn)－零售價格）x報銷比，這有一個公式。

再談?wù)勚Ц稑?biāo)準(zhǔn)的模式探討。先看浙江模式，他們是多種貨源采購，做了大量研究，市場的最高定價和最低定價，做出中間的權(quán)重平均價和中間價，支付標(biāo)準(zhǔn)取中間值。社保部規(guī)定的是以后兩年動態(tài)調(diào)整一次。再看看吉林模式，他們是單一貨源采購，有一個國家招標(biāo)價格排序，同一類的有招標(biāo)中位價也有國家招標(biāo)的最低價格，所以在地方招標(biāo)的價格跟國家招標(biāo)的中位價來作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。

國家衛(wèi)生計生委在2016年12月份發(fā)布《關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知》。現(xiàn)在我國已經(jīng)建立了1010個臨床路徑，有時候一種疾病里還分成很多并發(fā)癥的情況，因此不等于說1010個病，只能說1010個臨床路徑。臨床路徑實施醫(yī)療服務(wù)全程管理，將與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核、醫(yī)療費用調(diào)整、支付方式改革、信息化建設(shè)相結(jié)合。過去我們說不能做DRG，因為沒有規(guī)范，現(xiàn)在有了臨床路徑之后就是一個執(zhí)行的問題。社保部門可以制定支付方式，按病種支付，所以這是基礎(chǔ)工作，以后通過臨床路徑今后測算單病種付費，或者按病種付費，同時也是管理工具，提高醫(yī)院的信息效果。

還有一個趨勢是控制輔助用藥的消費。現(xiàn)在提出騰籠換鳥，就是要把藥價降下來，更多的錢進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格的變化。同樣的，輔助藥也是騰籠換鳥，節(jié)省下來的費用更多應(yīng)用有效結(jié)果的創(chuàng)新藥、或者抗腫瘤的藥物等等。