藥品GPO采購還是新生事物
日期：2017/2/4
作者：胡善聯(lián)，復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院教授
來自：中國衛(wèi)生雜志
公立醫(yī)院藥品集團采購正在上海和深圳等地試點開展，但是還有很多基本理論、認識和實踐操作問題需要進一步解決，如什么是醫(yī)院藥品集團采購？它與招標采購是什么關(guān)系？醫(yī)院藥品集團采購是不是就是“二次議價”？如何來組織藥品集團采購？集團采購后藥品進一步降價的折扣應(yīng)該如何分配？上海市和深圳市在公立醫(yī)院藥品集團采購做法上有什么區(qū)別？醫(yī)院藥品集團采購中有什么國際經(jīng)驗值得學習等。
醫(yī)院集團采購組織通常簡稱為GPO。GPO有以下幾個特點: 首先它是一個價格談判的機構(gòu)，本身既不招標也不采購產(chǎn)品, 在國內(nèi)它往往是在省級藥品招標采購的價格基礎(chǔ)上, 進一步由醫(yī)院組織起來進行團購。其次，GPO是一個自愿參加的組織，屬于非營利性的藥品集團采購第三方組織，是為醫(yī)院采購產(chǎn)品（藥品、醫(yī)用商品、器械、設(shè)備）和服務(wù)的一個中介組織。在醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品經(jīng)銷商之間進行價格談判。根據(jù)集團內(nèi)的購買力與藥廠、配送商以及其他組織談判價格，從中獲得折扣，達到實現(xiàn)節(jié)約成本和提高效率的目的。
醫(yī)院集團采購的全過程是公開、透明的，需要建立信息平臺，采購價格要向社會公開，并與銀行賬戶聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。專家委員會在評標和談判時提供技術(shù)援助。履約監(jiān)督機制，共同遵守交易規(guī)則。
上海市和深圳市是國內(nèi)首先試點GPO采購的試點城市。
上海市GPO的做法是利用市場機制，開展藥品采購競價和藥品供應(yīng)鏈管理工作。上海只有一個GPO試點，包含5家三級醫(yī)療機構(gòu)和6個區(qū)的二級醫(yī)療機構(gòu)和其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。醫(yī)療機構(gòu)作為使用主體提出用藥需求，GPO受醫(yī)療機構(gòu)委托，集成訂單合并目錄，形成批量購買力，引導(dǎo)生產(chǎn)和供應(yīng)企業(yè)參與競爭，形成競價機制，最終形成低于招標中標價的結(jié)算價格。同時規(guī)范采購行為，優(yōu)化醫(yī)院和藥品供應(yīng)企業(yè)物流。對藥品供銷流程進行全程動態(tài)監(jiān)管。降低供應(yīng)鏈的總成本，從而降低患者藥品費用。專家組涵蓋所有醫(yī)院會員單位，兼顧不同等級醫(yī)療機構(gòu)和不同科室的需求。但談判價格的藥品遴選仍以專家投票為主要方式。
GPO服務(wù)費用在合同中約定并明示，體現(xiàn)公開、公平的原則。先后通過少數(shù)品種的試點，再逐步擴大品種。GPO組織不以營利為目的，費用主要用于運行成本、信息化建設(shè)等支出。此外，GPO組織還將結(jié)余資金全部捐助給上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會，作為該市衛(wèi)生人才、學科項目建設(shè)投入、支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，體現(xiàn)公益性。
實施GPO模式后有利于通過市場競爭機制，企業(yè)按結(jié)算價申報參與競爭，進一步降低藥品虛高價格，降價擠出的藥價水分，全部讓利給患者，減輕群眾的醫(yī)療費用負擔。與此同時，提升供應(yīng)鏈的運營效率，壓縮商務(wù)成本、減少庫存藥品占用資金。運用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將供應(yīng)鏈平臺與銀行結(jié)算系統(tǒng)對接，實現(xiàn)在線支付與在線融資，大幅節(jié)約資金成本。
根據(jù)上海市衛(wèi)生計生委的有關(guān)報道，上海市在抗生素GPO的試點中的效果是成功的。企業(yè)申報的有141個通用名，企業(yè)參與度高，競爭充分。參與生產(chǎn)企業(yè)有528家、參與經(jīng)營企業(yè)有23家。其中外資／合資企業(yè)占16.9%，本地生產(chǎn)企業(yè)占6.8%。大部分生產(chǎn)企業(yè)均在工信部2014年企業(yè)排名前50位，生產(chǎn)企業(yè)中選率達50.6%，達到了向大企業(yè)、優(yōu)質(zhì)企業(yè)集中的效果。最終結(jié)果顯示抗微生物類藥品采購總金額約為15億元。第一輪集團采購后總體降幅約占采購金額的20.8%。外資／合資企業(yè)降幅6.1%，國產(chǎn)企業(yè)降幅25.3%，上海本地企業(yè)降幅13.2%。目前正在籌備第二批的集團采購工作。
深圳市衛(wèi)生計生委在2016年7月5日發(fā)布《深圳市推行公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點實施方案》3個文件，自8月起已試點建立藥品集團采購模式。
主要目標是使藥品總費用在原有廣東省藥品電子交易平臺上采購?fù)葦?shù)量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上的改革目標。到2017年全市公立醫(yī)院藥占比下降到27%。深圳將全市公立醫(yī)院一年需要采購的所有藥品“打包”后，遴選1家藥品經(jīng)營企業(yè)作為第三方集團組織采購，并限定最高采購總費用。集團采購組織通過藥品采購配送獲得收入。
建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”供應(yīng)平臺，實施藥品采購在線監(jiān)管。推動“互聯(lián)網(wǎng)+藥品配送”，支持社會力量為醫(yī)療機構(gòu)提供藥品物流外包服務(wù)。鼓勵患者憑處方到社會零售藥店外購藥品，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)處方在全市醫(yī)療保險定點機構(gòu)間自由流轉(zhuǎn)。深圳將制定全市公立醫(yī)院藥品集團采購目錄，目錄內(nèi)藥品采購費用達到全市公立醫(yī)院藥品采購總額的80%以上，并逐步擴大目錄品種的覆蓋范圍，直至全覆蓋。如果在一年合同期內(nèi)，第三方集團采購組織無法實現(xiàn)在保質(zhì)保量采購藥品的基礎(chǔ)上，將藥價總體降幅達到30%，由政府多個部門組成的遴選委員會可單方終止其資格。其實施的結(jié)果有待進一步觀察。
建立公立醫(yī)院藥品集團采購組織（GPO）在我國還是一個新生事物，需要在實踐中不斷探索和創(chuàng)新，目前僅限于少數(shù)地區(qū)的試點，遠遠沒有建成一個成熟和完整的體系。它體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)在控制藥品價格方面的主體地位。但控制藥品價格只是控制醫(yī)院藥品費用的一個方面，還有待于采取其他綜合措施和配套改革，如改革醫(yī)保支付方式、完善醫(yī)院補償機制、規(guī)范醫(yī)生用藥行為，開展疾病診療指南和合理用藥
>>>鏈接<<<全球第一個GPO組織發(fā)展良好
全球第一個GPO組織創(chuàng)辦于1910年的美國紐約醫(yī)院管理局，初期發(fā)展比較緩慢，一直到1962年也只有10個GPO。上世紀60年代后美國建立聯(lián)邦老人醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度后GPO才開始發(fā)展，從1974年～1977年增加到40個。自1983年從按項目付費方式發(fā)展到按病種的前瞻性支付制度（DRG），醫(yī)院需要尋找新的管理費用方式。GPO組織通過收取管理費用得到快速發(fā)展。2007年GPO已發(fā)展到600多個。根據(jù)美國衛(wèi)生保健供應(yīng)鏈協(xié)會（HSCA）報道，美國醫(yī)療機構(gòu)平均參加2個～4個GPO組織，接近96%的急性醫(yī)院和98%的社區(qū)醫(yī)院、非政府醫(yī)院和非營利性醫(yī)院都加入了集團采購組織，通過GPO組織合同采購。由此可見，美國政府并沒有實行藥品招標采購，醫(yī)院主要通過集團采購降低藥品成本，而且一家醫(yī)院可以參加多個GPO。美國的GPO在規(guī)模上，所有權(quán)的類型和服務(wù)合同也各不相同。有的GPO組織屬于醫(yī)院所有，但為全國或地區(qū)的非營利性醫(yī)院或營利性醫(yī)院服務(wù)，與當?shù)氐慕?jīng)銷商簽訂合同。
美國的GPO從供應(yīng)商處收取3%或以下的管理費用，用于包括運行費用、附加服務(wù)，簽約費用、產(chǎn)品評價和產(chǎn)品的標準化，新技術(shù)的評價、提供基準數(shù)據(jù)資料的服務(wù)、市場和保險服務(wù)。為防止腐敗產(chǎn)生和亂用資金，美國健康和人類服務(wù)部負責監(jiān)督，同時也受到工業(yè)部門反壟斷合同的監(jiān)管。經(jīng)常調(diào)查監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)參加GPO后被收取多少費用？能否為醫(yī)院節(jié)省費用？購買藥品時有無限制條件？以及能否滿足醫(yī)院80%的藥品需要量等。
GPO組織可以分成兩大類，一類是垂直市場的GPO，另一類是水平市場的GPO。
前者是在一個特殊的工業(yè)或市場部門內(nèi)，如醫(yī)療保健、食品、農(nóng)牧產(chǎn)品、工業(yè)制造業(yè)。在醫(yī)療保健領(lǐng)域的 GPO是幫助促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和有效管理。醫(yī)院集團采購服務(wù)和產(chǎn)品的面很廣，包括藥品（品牌藥、仿制藥）、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用商品、營養(yǎng)品和實驗用品。有的大型GPO還包括采購醫(yī)院的辦公用品和非醫(yī)療的相關(guān)服務(wù)。GPO按提供銷售的數(shù)量收取3%的管理運行費用。凡參加GPO的醫(yī)療機構(gòu)也可獲得到部分管理費用。此外，醫(yī)院也可享受到額外的附加值服務(wù)，如臨床和供應(yīng)鏈的支持、提供基準信息和對特殊需要的服務(wù)和產(chǎn)品。不同的GPO有不同的策略，有的GPO組織具有排他性，只允許醫(yī)院簽訂單一的合同。因而談判價格的高低成了吸引醫(yī)院參加GPO的一個重要原因。有的GPO組織是屬于非營利性，需要建立一個董事會，與社區(qū)基層衛(wèi)生組織在一起工作，幫助降低醫(yī)院成本。服務(wù)內(nèi)容也不一致，有的服務(wù)內(nèi)容比較廣泛，有的比較專一，如專門為老年護理服務(wù)。簽訂合同可有各種形式，如單一貨源、有關(guān)產(chǎn)品的打包合同或長期5年以上的合同。
另一類是水平型的市場GPO。它包括跨行業(yè)的服務(wù)。它是非戰(zhàn)略性的、間接的市場GPO。通過綜合需求壓縮間接采購成本，達到需要的價格和服務(wù)標準。包括勞力服務(wù)，辦公用品，醫(yī)院洗衣服務(wù)、害蟲仿制、加急快遞。也就是我們通常所說的后勤服務(wù)外包。近年來，由于GPO市場的不斷鞏固，一些GPO已經(jīng)整合形成大型的機構(gòu)。目前，美國有5個最大的全國性的GPO，其購買量已達到1307億美元。包括棉球、綁帶、心臟起搏器、支架、品牌藥和仿制藥等。
信息來源：萬英會
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