全解密！兩票制還有6種方法避險！
日期：2017/1/9
2016年最后一個工作日，央視新聞聯播報道，中央全面深化改革領導小組第31次會議召開，中央全面深化改革領導小組組長習近平發表重要講話。會議審議通過了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，強調要完善藥耗品采購機制，推行藥品購銷“兩票制”改革。
2017年1月3日，重慶兩票制實施方案發布，成為2017年第一個正式公布兩票制文件的地區。這兩件大事似乎在為2017年兩票制的部署工作定調，引發了業內的轟動。
▍國家不斷加碼兩票制“時間軸”
2016年4月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中，明確提到：要求綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行“兩票制”。
5月12日，《關于確定第四批公立醫院改革國家聯系試點城市及有關工作的通知》要求，在藥品流通領域推行“兩票制”。
7月19日，衛計委《關于印發2016年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》再提兩票制——在綜合醫改試點省和城市公立醫院綜合改革試點地區的藥品、耗材采購中實行“兩票制”。
9月18日，衛計委《關于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》強調，在公立醫院藥品采購中執行“兩票制”。
11月18日，《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》強化“兩票制”——公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”。
▍全國各省“兩票制”落實總體情況
在“兩票制”的落實部署問題上，藥品又是毫無懸念的走在了前頭。截止到目前，只有廣西、北京兩省暫無消息，其他省份都通過發文或會議以及業內消息傳出鼓勵或推行兩票制。其中安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北明確發布兩票制文件(包含業內流傳稿)，態度堅決。在耗材領域，兩票制也在順勢推開：目前，有陜西、寧夏、海南、湖南、福建、貴州和天津明確在耗材領域推行兩票制。除了海南和天津，其他五省都是試點省份。
目前，在全國31個省份中（除港、澳、臺），福建（藥品）執行兩票制已久，安徽、四川、青海、重慶4省在2016年實施兩票制，還有福建（耗材）、寧夏等7省將于今年正式拉開“兩票制”大幕（陜西省部分醫院已在16年執行），江蘇在業內流傳征求意見，廣西和北京暫無消息，剩余海南、湖北、山西等17個省份已表明態度但尚未確定落實時間。
▍“兩票制”世界中的特殊存在
（1）執行范圍的特殊存在：
總體情況：國家層面要求醫改試點省份應在全省范圍內推行“兩票制”，但根據目前各省已出臺或流傳的兩票制文件來看，陜西表示在城市公立醫院推行，寧夏（流傳）是在縣級（含）以上公立醫院推行，非醫改試點省多表示在醫改試點城市推行，但河北、吉林均表示在全省范圍執行，可見各省在執行國家政策時也會因本省實際保障供應情況而定。但隨著“兩票制”改革的要求不斷推進，加強基層配送能力或將成為各省的重點。
偏遠地區的特殊存在：
對于偏遠地區的界定，各地因地制宜，大多數省份指鄉鎮、交通不便地區或是偏遠山區，四川省將民族地區公立醫療衛生機構、其他地區基層醫療衛生機構納入考量；而安徽省的六安市、黃山市還在此前公布了明確的偏遠地區名單。或許后期也會有其他地區效仿，將偏遠地區設定的更為實際。
部分品種不執行“兩票制”的特殊存在：
（2）高值耗材做先行的特殊存在：
值得注意的是，陜西省最近在“兩票制”的推行上有了新動向。據悉，陜西省衛計委在元旦前夕主持召開了全省藥政工作會議。在該會議上，對陜西省藥品、耗材兩票制的推行，也提出了控制配送企業數量、設置過渡期具體要求，其中“醫用耗材實行兩票制確有困難的，可先在高值醫用耗材中實施”的消息博得了一眾眼球。
（3）被緊急叫停的特殊存在：
半年前，一封寫給上海市衛計委的公開信在業界流傳開來并廣受關注。根據公開信，此次上海要求在執行GPO工作的同時推行兩票制，“規定中標商業企業是唯一指定配送單位，直接與醫療單位發生票據、資金、供應鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業進行轉配送。”這意味著中小型商業企業幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫藥商業龍頭拿走，而“轉配送”的實踐則存在很多現實的悖論。隨即，此項工作被緊急叫停，到現在上海市各界對此仍是諱莫如深。
（4）試點鋪路的特殊存在：
“兩票制”的推行，是一項細致且影響深遠的工作，所以有的省份讓轄區內縣市或某醫院先行開展試點工作，作為示范，引導其他地區統一實行。陜西省中醫院在10月份發布公告，擬從2016年12月1日起正式實行藥品配送“兩票制”，并把此項工作分三步實施；一月后，寶雞市發布《公立醫療衛生機構藥品耗材采購實行兩票制和完善配送工作實施意見》。這種由點到線再到面的推廣模式，如今被貴州、山東、湖北等省份采用，這或許將成為各省推行兩票制的主要方式。
（5）只有業內傳言或毫無消息傳出的特殊存在：
截止到目前，江蘇省雖只有一絲“要求各相關單位在2016年5月5日前，結合實際提出針對‘兩票制’實施的具體意見和建議”的傳聞，但業內也都了解江蘇省在政策執行上步調一向較慢，也算得上是正常。廣西和北京兩省暫未有任何“兩票制”實施的風聲傳來，但北京作為京津冀采購聯盟的一員，其盟友天津和河北都已有苗頭，相信不久也會發聲。
（6）虛驚一場“一票制”的特殊存在
2016年10月份，浙江省藥品采購新平臺推進工作方案印發，要求2017年5月31日前，全省各級各類公立醫療機構分三批完成與“三流合一”藥品采購新平臺的系統對接工作。這在業內引起軒然大波，被很多媒體報道認為是在為“一票制”鋪路搭橋。但是浙江省衛計委官員出面回應，新平臺建設主要是規范藥品采購行為，與實行“一票制”不能等同。接下去，浙江省將推行藥品采購的“兩票制”。
4、關于票的界定，多省明確，國家定調
在業內廣為流傳的國家版《在公立醫療機構藥品集中采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）征求意見稿》中，對于“票”的界定為：藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司、境外藥品國內總代理可視同生產企業，但僅限 1 家商業公司、1 家國內總代理，且加價須控制在一定范圍內。藥品流通集團型企業內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票，且加價須控制在一定范圍內。 具體規定由各省（區、市）制定。
目前已經明確（或業內流傳）如何界定“票”的有陜西、安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北。關于票的界定，大體上依據國家標準，主要分為兩種情況：可視為生產企業情況和可不視為一票情況，但是每個省份具體略有不同，其中陜西、重慶、四川等5省規定較為詳細，對兩種情況均作了相關說明。
備注：陜西兩票制界定信息來自于陜西省醫用耗材網上陽光采購培訓會消息
5、不執行“兩票制”，懲處嚴厲
“兩票制”已勢在必行，目前多省表示將采取必要措施，對于不執行或規避“兩票制”的生產企業、經營企業進行嚴懲，取消資格、列入不良記錄是普遍做法，這點符合此前業內流傳的國家征求意見稿相關精神，而重慶表示規避“兩票制”可能“出局”，取消其藥交所會員資格。推行情況較為成熟的福建，則將其納入黑名單，可見對于兩票制的執行力度，各省不遺余力。
從各省份時間進展以及政策文件落實來看， 2017年或將成為兩票制落實最為關鍵的一年。再加上營改增和流通整治的發酵，行業洗牌或將來臨。不管外界是怎樣評價“兩票制”的，也不管其實施還存在多少尷尬，國家心意已決，各地方只能背水一戰。
信息來源：賽柏藍
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