醫保支付：國家改革方案來了！披露6大焦點
日期：2016/11/25
來源：賽柏藍 作者：山蒼子
11月23日，懸而未決的醫保支付標準制定正式結束意見征求，進入文件出臺的沖刺階段。
即便按照今日微信流傳的最終12月公布這一時間點，也已經較原計劃2015年9月31日前完成醫保支付標準制定的期限，整整晚了近14個月。
而對各省來說更為緊迫的是——按照文件要求，在2016年完成各地支付標準制定的具體實施方案，僅余最后40天。
根據今日微信流傳的征求意見稿內容，賽柏藍將即將出臺的醫保支付六大核心問題整理如下：
問題一：支付標準怎么定？——通用名
通用名成為此次醫保支付的重要評價標準，按照征求意見稿表述：
? 已經通過藥品質量一致性評價或者質量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標準；
? 同一通用名稱（相同劑型、規格）藥品：按最小計量單位制定其統一支付標準；
? 同一通用名稱（不同劑型、規格）：逐步通過選取代表品種并計算差價比價方式確定；
? 不具備按通用名定標準的品種：按不同企業生產的藥品制定支付標準，原則上不超過同一通用名下已通過質量一致性評價藥品的支付標準。
? 基本醫療保險目錄中專利、獨家藥品：談判確定支付標準。
問題二：支付標準看什么？——同類價格比較或被引入
支付標準主要依據藥品實際市場交易價格、數量等因素制定,也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區價格參考、藥物經濟學評價等因素和辦法,通過加權平均、中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價格,并以此為基礎確定支付標準。
問題三：支付標準怎么變——動態調整，兩年一次
? 根據藥品實際市場交易價格、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態調整
? 原則上每兩年調整一次
? 更重視對支付標準執行情況和藥品實際市場價格的監測,如出現支付標準與實際市場交易價格相差過大、支付標準顯失合理以及其他必要情況時,應對支付標準及時進行修正。
問題四：支付標準怎么用？——對比銷售價
? 定點醫療機構藥品實際銷售的價格等于支付標準的,醫保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用。
? 定點醫療機構藥品實際銷售的價格低于支付標準的,醫保基金以支付標準為基礎支付費用,參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用。
? 按藥品通用名制定支付標準的情況下,定點醫療機構向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的,醫保基金仍以支付為基準支付費用,在臨床必需、患者知情同意的前提下,參鎮人員以實際銷售價格為基準,按照醫保規定的個人分擔比例支付費用。
（業內人士點評：這段話對于通用名下，高于支付標準的高價藥品是致命的，也將是逐步改變藥品市場格局的一段話！）
問題五：支付標準如何評估？——多維度
? 支付標準制定實施后,各地要做好效果評估和分析。在對醫保基金承受能力和參保人員費用負擔水平進行評估的同時,要從藥品價格、使用量、費用、用藥結構等多方面客觀評估改革效果,及時調整完善政策。
? 各定點機構應當在明顯位置公布本單位所銷售藥品的零售價格、支付標準等信息。
? 醫保部門要進一步加強藥品費用、醫療費用、參保人員個人負擔等指標的考核,避免轉嫁負擔,損害群眾利益。
問題六：地方如何落地？——年內出方案
? 各省成立由人力資源社會保障、衛生計生部門牽頭，相關部門、定點機構、藥品供應方、參保人員、相關協（學）會等代表組成的支付標準制定工作委員會，下設辦公室,承擔具體工作。
? 2016年,各省要按照本文件精神,由委員會辦公室遵循“公平、公正、公開”的原則,在廣泛征求意見的基礎上,確定支付標準制定的具體實施方案,并報委員會通過。
? 實施方案中應包括實施支付標準管理的藥品范圍、價格信息的采集和標化、支付標準計算方法和流程、使用辦法等內容。
信息來源：國控上海藥事圈
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