【十日談】北大教授談藥改之5～6日：揭秘藥品招標那些事
日期：2016/11/9
中國藥品招標的主要特點
藥品集中招標制度的全稱應(yīng)該是“藥品集中招標采購制度”。那么，中國的藥品集中招標采購有什么特點呢？
首先，中國的藥品集中招標采購，是一種二次市場準入的制度。本來，只要經(jīng)過藥監(jiān)局批準，藥品就可上市，患者便可使用。可是，針對公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，政府實施藥品集中招標采購，就只有中標公司的藥品才能使用。
如此，在公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院之中，無論是醫(yī)生還是患者，用藥選擇權(quán)的范圍大大收窄了。那么，是否未中標的藥品就不安全、不有效、不價廉呢？事實上，不安全、不有效的藥品藥監(jiān)局是不會批準上市的；至于價格，未中標藥品價格較低的情況比比皆是。2010年，有藥企的藥品在重慶市衛(wèi)生局主導(dǎo)的藥品集中招標中低價出局，憤而起訴，并在一審勝訴。
眾所周知，公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，在中國醫(yī)療供給側(cè)中具主導(dǎo)性，未能中標的可上市藥品，只能在零售藥店、民辦營利性醫(yī)院、私人診所之類的地方銷售。在2010年前，這些藥品還可在城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)銷售，但在基本藥物制度實施之后，情況又有變化，本文暫不詳述。
沒有中標的藥品只能在市場的夾縫中生存，所以藥品集中招標對于藥企來說至關(guān)重要。好在藥品集中招標以省為單位實施，若在某個省沒有中標還可轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他省份。
其次，中國式藥品集中招標采購制度，實際上是“只招標、不采購”，因此多被稱為“藥品集中招標”。這一制度的實施，只是確定中標的產(chǎn)品及其價格，至于醫(yī)院采購多少（俗稱“購標”），該制度沒有多大的約束力。盡管近兩年來政府試圖在藥品集中招標中納入“帶量采購”，但多未派上用場。
再次，藥品集中招標由省級藥招辦組織實施，這一機構(gòu)多設(shè)立在衛(wèi)生行政部門之下，也有極少數(shù)省份設(shè)立在其他政府部門之下。省內(nèi)公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，不僅用藥范圍限制在中標品種之內(nèi)，而且必須“執(zhí)行中標價”。這相當于政府對這些醫(yī)院實施藥品進貨價管制，即藥品進貨發(fā)票上的價格必須等于中標價。
原本，國家發(fā)改委物價司負責(zé)對絕大多數(shù)藥品設(shè)定全國性最高零售限價（俗稱“天花板價”），其中競爭性產(chǎn)品就通用名定價，專利與獨家品種單獨定價。各省藥招辦針對競爭性產(chǎn)品確立的中標價，俗稱“吊頂價”，而對專利與獨家品種，也可進行“二次單獨定價”，即在“天花板”下壓一壓價格。
現(xiàn)在，國家發(fā)改委廢除了藥品最高零售限價的制度，不再行使藥品定價權(quán)，那么，各省的“吊頂價”，無論是針對競爭性產(chǎn)品，還是專利或獨家產(chǎn)品，就成為實打?qū)嵉乃幤穬r格。公立醫(yī)院在進貨時必須執(zhí)行中標價，至于最后的銷售價，要么加價15%，要么加價0%，這取決于藥品零差率政策是否實施。
為了降低藥價，近年來政府在藥品集中招標上每年都頒布新的文件，不斷進行制度調(diào)整。可現(xiàn)實是：藥價不僅沒有降下來，反而越招越高，乃至“二次議價”從非法變成合法。
“二次議價合法化”的風(fēng)起云涌，這本身就是藥品集中招標未能有效遏制藥價虛高的有力證據(jù)。“二次議價”之所以有必要，全在于“一次議價”的結(jié)果（即省中標價）還是過高。
可是，我們時常會聽到這樣的新聞：某省藥招辦宣布，今年的藥品集中招標，中標藥品平均降價百分之多少、讓利幾個億。按道理，藥品集中招標的行政力量集中到省一級，每年都會開展至少一輪集中招標，而且每一個省在每一年都會“降價百分之多少”。如此這般，中標藥品的價格早就應(yīng)該降下來了，為什么仍然藥價虛高？
其實，事情是這樣的：中標藥品平均降價（譬如說）50%倒是真的。而新聞是簡短的，沒有說的是，有的藥品降價了2%，有的藥品降價了102%，算術(shù)一平均，的確是降價了50%。根據(jù)去年該省醫(yī)療機構(gòu)的采購量計算，讓利老百姓的確是好多億。
但是，待招標結(jié)束后，醫(yī)療機構(gòu)的購標量就與去年完全不一樣了，降價2%的購標量上去了，降價102%的購標量下來了。低價中標的企業(yè)，本想薄利多銷，但購標量上不去，只能是停供，寄望于來年轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他省份，爭取高價中標。因此，很多低價中標的藥品，最后的購銷量為零，業(yè)內(nèi)俗稱“流標”。
總之，盡管總被詬病為以價格低廉為原則，但藥品集中招標制度并沒有不會使藥價真正降低。
藥品集中招標的實施，實際上是對醫(yī)療機構(gòu)實施進貨價管制。醫(yī)療機構(gòu)購藥賣藥，但在定價上沒有自主權(quán)，而且醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的“二次議價”是非法的。不過，后來“二次議價”變得合法了。
“二次議價”相對于“一次議價”。在藥品集中招標制度下，“一次議價”確立了公立醫(yī)院的進貨價之后，政府就三令五申禁止“二次議價”。這一禁止令看起來是合理的。既然政府組織了“藥品集中招標采購”，那么中標價就應(yīng)該有法律效力，豈有“二次議價”之理？
但是，由于政府對醫(yī)療服務(wù)實施低價管制，醫(yī)療機構(gòu)唯有多賣藥才能維持運營；由于政府進一步實施藥品加價率管制，醫(yī)療機構(gòu)唯有賣貴藥才能維持運營。于是，藥價虛高的現(xiàn)象也就必然會出現(xiàn)。即便有30次行政性藥品降價、實施藥占比管制、組織藥品集中招標，都無法遏制藥價虛高。
這就是說，在“一次議價”之后，藥價虛高的現(xiàn)象依然比比皆是。既然“一次議價”之后虛高藥價下的利益空間是一種客觀存在，“二次議價”就成為一種客觀現(xiàn)象。
政府主導(dǎo)型二次議價，早在2005年就已出現(xiàn)，也就是當年的閔行模式。閔行模式是在市中標價（上海市為省級行政單位）的基礎(chǔ)上，由閔行區(qū)衛(wèi)生局與醫(yī)藥企業(yè)進行“二次遴選”，實行“一藥一品一規(guī)一配送”，配送企業(yè)與區(qū)衛(wèi)生局協(xié)議結(jié)算額，醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售價格依然受制于加成率管制，即在中標價的基礎(chǔ)上加成15%（后來慢慢改為零加成）。醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入全額上繳區(qū)財政專戶，由政府與企業(yè)統(tǒng)一結(jié)算貨款。在醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售價與二次遴選結(jié)算價之間的收益，由衛(wèi)生局通過“評勞模、選先進、發(fā)獎金”的方式，最終流向醫(yī)療機構(gòu)。
閔行模式受到諸多醫(yī)改專家的推崇，有“供應(yīng)鏈管理”的美名。但閔行模式的適用范圍有限，僅限于該區(qū)，并沒有變成“上海模式”。其中的奧妙并不難解。一旦省級政府在“一次議價”時就采用下級政府建立的“模式”，“二次遴選”的空間就會瞬間消弭于無形，哪里還會有什么“供應(yīng)鏈管理”中擠出的“第三方利潤源”？
2010年，“蕪湖模式”到來。這一次，“二次遴選”的主體為市政府設(shè)立的藥管中心。該機構(gòu)在安徽省中標價的基礎(chǔ)上，進行集中采購、集中配送，中標的配送企業(yè)承諾將藥品銷售額25%～30%，以“藥品供應(yīng)鏈增值服務(wù)費”為名，支付給藥管中心，而市政府則將此筆資金補償給醫(yī)院。蕪湖市所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，只能使用集中采購和集中配送的藥品，其最終的銷售價格，是在省中標價的基礎(chǔ)上加價10%，比全國實施的15%的藥品加價率管制降低了五個點。
然而“二次遴選”就是政府一再禁止的“二次議價”。2010年，原衛(wèi)生部下發(fā)了64號文，再次嚴禁二次議價。
時光荏苒，2013年，三明模式飄然而至。三明模式的改革大招繁多，其中之一就是“二次議價”。在福建省中標價的基礎(chǔ)上，進行“二次遴選”，集中采購。從“二次遴選”中擠壓出來的藥品供應(yīng)鏈利潤，成為醫(yī)療機構(gòu)實施年薪制的財源。
到了2015年5月，在全國各地學(xué)三明的浪潮中，蚌埠模式來了。市政府在省中標價的基礎(chǔ)上進行“二次遴選”，集中采購，并向所有藥品經(jīng)銷商發(fā)出“一刀切”的命令，降價幅度低于25%的中標產(chǎn)品不列入單品種集中采購目錄。很多藥品經(jīng)銷商的貨源中含有大量價格虛高程度不太高的產(chǎn)品，對于它們來說，蚌埠市的這道命令真可謂一招致命。不甘垂死的藥企憤而反擊，以蚌埠市違反政府集中招標采購法為由向國家發(fā)改委告狀，而國家發(fā)改委在8月26日下發(fā)文件責(zé)令蚌埠市進行整改。
不過，“二次議價”還是走上了合法之路。2015年，國家發(fā)改委發(fā)布了7號文件，其中含有如下兩點意見：其一，允許市級政府進行藥品集中采購，即二次議價、二次遴選，但市級采購價必須低于省級中標價；其二，省級中標價也要根據(jù)市級采購價進一步下調(diào)。第一條讓“二次議價”合法化，可是第二條卻是讓“二次議價”作死的節(jié)奏。
既然有了“二次議價合法化”的尚方寶劍，又有三明模式的大力推廣，各地地級市政府自然開始動起來，三明議價聯(lián)盟又飄然而至了。幾十家市級政府的侃價之招，到頭來會把“一次議價”拖下來。藥價虛高的空間沒有了，“二次遴選”所能擠壓出來的“利潤空間”也就沒有了，如何給醫(yī)務(wù)人員發(fā)出年薪呢？
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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