[搜狐健康]顧昕：基本藥物制度基本上沒用了
日期：2016/10/23
搜狐健康 文/顧昕
中國(guó)的改革著實(shí)艱難，因?yàn)楹芏嗨^“改革”，實(shí)際上是在空轉(zhuǎn)。政府費(fèi)勁、企業(yè)暈菜、社會(huì)迷茫，兜了一大圈子，到頭來回到原地。新醫(yī)改中的基本藥物制度，就是兜圈子的典例之一。
自2009年9月以來，基本藥物制度逐步在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，不能使用其他藥物。同時(shí)，由于實(shí)施藥品零差率，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品銷售中無法獲得凈收入，而醫(yī)療服務(wù)本身的定價(jià)又畸低，這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)在很大程度上依賴于政府補(bǔ)貼。
政府補(bǔ)貼雖有大幅增加，但由于采取“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”式的下?lián)芊绞剑緹o法調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。于是，在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施之后的三四年間，公立的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均門診量沒有增加，而住院服務(wù)量則大減。[關(guān)于這一點(diǎn)的詳細(xì)分析，參見顧昕：“政府購買服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展”，《河北學(xué)刊》，2012年第2期（第32卷第2期），第99-105頁。此文轉(zhuǎn)載于中國(guó)人民大學(xué)復(fù)印報(bào)刊資料《社會(huì)工作》，2012年第6期，第30-37頁。有數(shù)據(jù)有真相。]
基本藥物制度，由衛(wèi)生行政部門編訂《國(guó)家基本藥物目錄》，試圖讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥局限在目錄的范圍之內(nèi)。本來，基本藥物制度的初衷是在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，包括三甲醫(yī)院，但完全不切實(shí)際。
于是，2009年9月開始實(shí)施的基本藥物制度，只能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施。2009年版的《國(guó)家基本藥物目錄》是所謂“基層版”，其中僅有307種藥品。后來，2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》還是“基層版”，藥品增加到520種。此后，2015年版的目錄，藥品種類又減少到497種，還是“基層版”。
藥品種類如此之少，對(duì)于中國(guó)這種人口大國(guó)來說，顯然是不敷使用的。患者的用藥選擇權(quán)大大受限，于是只能從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診拿藥。對(duì)百姓來說，看病不僅更麻煩，而且還更貴了；對(duì)于政府來說，長(zhǎng)期所冀望的“小病進(jìn)社區(qū)”，空喊多年，始終都停留在口號(hào)而無法落地。
基本藥物制度基本上沒用，這種格局顯然無法持續(xù)下去。于是，在很多地方，例如基藥模范生安徽省，各級(jí)基層政府早就默許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍突破基藥范圍。有些省級(jí)行政單位，例如河南、北京等，陸續(xù)出臺(tái)放松基藥制度的政策，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的藥品（有2000多種）。
實(shí)際上，從一開始，基藥制度就受到各方質(zhì)疑。筆者也是強(qiáng)烈質(zhì)疑者之一，在許多公開場(chǎng)合質(zhì)疑這一制度是疊床架屋。[參見顧昕，“醫(yī)保與基本藥物制度關(guān)系幾何”，《中國(guó)社會(huì)保障》，2009年第1期，第82-83頁。]
什么是基本藥物？按照諸多權(quán)威人士的界定，基本藥物就是針對(duì)“常見病和多發(fā)病”的“安全有效廉價(jià)”的藥物。在衛(wèi)生行政部門大力推進(jìn)基藥制度之時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度早已建立，包括衛(wèi)生部主持的新農(nóng)合在內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)行之有年。既然有醫(yī)保藥品目錄，又何必要另訂基藥目錄呢？
難道醫(yī)保藥品目錄中的藥，不是治療“常見病”、“多發(fā)病”的藥嗎？難道中國(guó)的參保者大多都喜歡得怪病？難道醫(yī)保目錄中的藥不安全嗎？不安全的藥是毒藥。難道醫(yī)保目錄中的藥不有效嗎？不有效的藥是假藥。難道醫(yī)保目錄中的藥不廉價(jià)嗎？當(dāng)然有一些醫(yī)保用藥不便宜，但其城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄中甲類藥品大多還是不貴的。
既然有了醫(yī)保用藥目錄，還要興師動(dòng)眾，另訂基藥目錄。搞了若干年，兜了一個(gè)大圈子，現(xiàn)在又回過頭來，依然還要使用醫(yī)保目錄。基本藥物制度基本上瓦解，已成為醫(yī)藥界熱議的話題。
云南衛(wèi)視副總監(jiān)王珂在其博客文章“兜圈子”中寫道：
在沙漠里，如果你一圈一圈地兜下去，其實(shí)也耽誤不了多少事兒，幾圈就足夠死了，一了百了。可如果你是在一生中都是一圈一圈地繞著，或者被別人一圈一圈地繞著，或者跟著別人一圈一圈地繞著，那比馬上死還要慘，馬上死叫立馬慘死，兜圈子又不能馬上死，叫什么呢？叫折騰死，在現(xiàn)代漢語里面，折騰死的死，不是真死，不是一了百了，而是有死的感覺而又沒死。都說了，不折騰，可我們身邊的世界，哪天能不折騰呢？
我們身邊的這個(gè)世界，的確是真奇妙。至于為什么如此奇妙，恐怕是與權(quán)力欲望的作祟有關(guān)。為什么不少政府部門熱衷于搞目錄？你懂得。基藥制度背后的權(quán)力之影，請(qǐng)大家參看《中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》記者夏金彪在2009年4月2日撰寫的報(bào)道“基本藥物制度背后的紛爭(zhēng)”，此處不必贅述。當(dāng)然，無效的制度并不會(huì)有效地退出。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主諾斯曾有研究，稱之為“路徑依賴”。
關(guān)于基藥制度與醫(yī)保制度的關(guān)系，以及基藥制度本身的運(yùn)行方式，筆者自己以及與兩位小伙伴曾撰有兩篇論文詳加討論，并對(duì)當(dāng)時(shí)盛行的統(tǒng)購統(tǒng)銷式的基藥制度構(gòu)想進(jìn)行了剖析和批判。[參見顧昕：“全民醫(yī)保與基本藥物的供應(yīng)保障體系”，《河南社會(huì)科學(xué)》，2009年第6期，第106-110頁；顧昕、余暉、馮立果：“基本藥物供給保障的制度建設(shè)”，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2008年第6期，第20-24頁。]
筆者在2008年所撰的《走向全民醫(yī)保》一書，也在最后一章的最后一節(jié)，對(duì)基藥制度回歸計(jì)劃體制表達(dá)了深切的憂慮。事實(shí)證明，正如計(jì)劃體制作為大的經(jīng)濟(jì)體制不具有可持續(xù)性一樣，帶有強(qiáng)烈計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩的基藥制度也不具有可持續(xù)性。
在這里，筆者從上述兩篇已發(fā)表的論文摘抄一些段落，不是為了懷舊，而是回顧一下這些年來我們所兜的圈子。[原文的很多段落過長(zhǎng)。為了微信公眾號(hào)讀者的便利，這次摘抄，均將段落改短。]
基本藥物制度與基本醫(yī)療保障制度的銜接至關(guān)重要。然而，問題在于，無論是“新醫(yī)改方案”本身，還是未來三年的實(shí)施方案，對(duì)于兩大制度之間的關(guān)聯(lián)，并沒有給出清晰的描繪，在一系列重要的關(guān)節(jié)點(diǎn)上留下了廣闊的模糊空間。
譬如說，基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄究竟是什么關(guān)系？基本藥物制度在城鄉(xiāng)之間的運(yùn)行是否有一定的差別？醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基本藥物的遴選以及基本藥物目錄的編訂上究竟扮演什么角色？在購銷環(huán)節(jié)（尤其是所謂“集中招標(biāo)采購”）上，基本藥物與醫(yī)保用藥有何區(qū)別？就醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物和醫(yī)保用藥的合理使用上，衛(wèi)生行政部門的行政性規(guī)范機(jī)制與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)性付費(fèi)機(jī)制，究竟是相互替代還是互為補(bǔ)充的關(guān)系？
其實(shí)，中國(guó)實(shí)施基本藥物制度已經(jīng)多年了，世界衛(wèi)生組織也把中國(guó)列為早已實(shí)施基本藥物制度的國(guó)家。到2008年10月，中國(guó)的《基本藥物目錄》已經(jīng)出了4版了。可是，同中國(guó)的許多制度一樣，基本藥物制度基本上是一紙空文，而《基本藥物目錄》無論如何更新，均被束之高閣。
大量的基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被使用，因此也就沒有制藥企業(yè)愿意生產(chǎn)，更談不上配送。當(dāng)然，除此之外，一部分基本藥物由于政府定價(jià)過低，致使不可能形成合理的利潤(rùn)空間，導(dǎo)致沒有企業(yè)愿意生產(chǎn)。還有一部分基本藥物在任何一個(gè)地區(qū)內(nèi)使用人群規(guī)模都不大，因此其生產(chǎn)無法形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，在缺乏有效集中采購模式以及政府定價(jià)過低的情況下，自然也沒有企業(yè)愿意生產(chǎn)。
在中國(guó)，基本藥物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新認(rèn)識(shí)重新醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基本藥物制度中的重要角色。如果撇開基本醫(yī)療保障體系，單獨(dú)建立一套基本藥物制度，最終的結(jié)局很有可能是“基本不成功”。
一個(gè)非常流行的思路是建立基本藥物的行政化供應(yīng)體系，即“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購、統(tǒng)一配送、微利定價(jià)、合理使用”。盡管細(xì)則（尤其是如何進(jìn)行所謂的“定點(diǎn)生產(chǎn)”）尚不清楚，但是，在中國(guó)的背景下，這樣的政策建議很容易讓人聯(lián)想到過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的統(tǒng)購統(tǒng)銷體系。
這一思路同我國(guó)在改革開放之前糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷的思路基本一致。糧食無疑屬于人民生活的必需品，保障其人人均可獲得是文明社會(huì)制度建設(shè)的一個(gè)起碼要求。但是，歷史事實(shí)是，實(shí)施統(tǒng)購統(tǒng)銷制度，非但沒有滿足這一要求，反而帶來了短缺。
基本藥物同樣是人民生活的基本必需品；保障人民能夠獲得基本藥物，這無疑是公共管理的一個(gè)重要職責(zé)和使命。為了保障人人均可獲得，統(tǒng)購統(tǒng)銷是否是有效的制度安排呢？這是非常令人懷疑的。
除此之外，很多人還懷疑，實(shí)行基本藥物的統(tǒng)購統(tǒng)銷，最終極有可能導(dǎo)致普藥生產(chǎn)和流通的地方保護(hù)主義，將會(huì)極大地阻礙醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。同時(shí)，人們還不免懷疑，統(tǒng)購統(tǒng)銷的恢復(fù)還會(huì)賦予主管部門更多的權(quán)力，給主管干部帶來更多的誘惑，實(shí)際上有害于“服務(wù)型政府”的建設(shè)。
無論是世界衛(wèi)生組織的建議還是國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)，都沒有為統(tǒng)購統(tǒng)銷模式提供任何支持。當(dāng)然，不少國(guó)家對(duì)基本藥物的確實(shí)行政府集中采購政策；尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購，大多采用這種模式，至少對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府預(yù)算開支的部分如此。相當(dāng)一部分文獻(xiàn)均把論述的重點(diǎn)放在總結(jié)這類實(shí)踐的教訓(xùn)上，以期實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化。
無疑，政府集中采購要取得成功，無論采購的東西是什么，均必須滿足如下幾個(gè)要素：（1）政府（或者公共部門）本身是采購對(duì)象的消費(fèi)者；（2）集中采購必須具有競(jìng)爭(zhēng)性；（3）集中采購必須高度透明。
一些國(guó)家和地區(qū)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開出的大宗基本藥物由政府付賬，因此由政府支持集中采購順理成章。在另外一些國(guó)家，公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，出于費(fèi)用控制的考量，也組織集中采購，為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)格低廉的藥品。
在中國(guó)，民眾看病吃藥的付費(fèi)者，一來是自己，二來是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而除了新農(nóng)合之外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并不歸衛(wèi)生行政部門管轄。一旦實(shí)行由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的基本藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷模式，便會(huì)形成這樣一種格局，即藥品采購者既不是付費(fèi)者、也不是消費(fèi)者，但卻能強(qiáng)制付費(fèi)者埋單、強(qiáng)制消費(fèi)者消費(fèi)。這樣的格局是否能有效地控制基本藥物的質(zhì)量和價(jià)格，令人懷疑。因此，在中國(guó)的制度背景下，哪怕是采用政府集中采購模式，也是必須慎重的，更不必說統(tǒng)購統(tǒng)銷模式了。
之所以要采用強(qiáng)制性的行政規(guī)范手段，其實(shí)還是因?yàn)樵诂F(xiàn)有的體制下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的動(dòng)力使用相對(duì)物美價(jià)廉的基本藥物，也沒有動(dòng)力推進(jìn)各種藥物的合理使用。
強(qiáng)制手段的實(shí)施必然伴隨著自上而下、沒完沒了的考核、評(píng)比，而這類舉措幾乎在任何領(lǐng)域都從來沒有產(chǎn)生過應(yīng)有的效果，反而會(huì)帶來無窮無盡的問題，尤其是會(huì)為掌握考核大權(quán)的相關(guān)人士開辟了“尋租”的空間。俗話講，這樣的游戲規(guī)則害人不淺，終會(huì)造成“潛規(guī)則”盛行。
回歸行政化，冀望于政府的全方位控制，不僅不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)有的效果，反而會(huì)帶來更多的新問題。
我們的基本發(fā)現(xiàn)是，世界衛(wèi)生組織并不支持把基本藥物制度建立在計(jì)劃體制之上，而是推動(dòng)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的相結(jié)合，或者說多元化的公私合作伙伴關(guān)系。
實(shí)際上，無論是世界衛(wèi)生組織的建議還是國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)都表明，充分利用市場(chǎng)機(jī)制和民營(yíng)部門，鼓勵(lì)醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)基本藥物的供應(yīng)保障，沒有任何害處。在中國(guó)，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的條件并非不成熟；事實(shí)上，在這兩個(gè)領(lǐng)域，現(xiàn)有的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)極為激烈。
毫無疑問，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的扭曲，導(dǎo)致藥品消費(fèi)的最大終端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了極大的行為扭曲，從而導(dǎo)致醫(yī)藥生產(chǎn)和流通的各個(gè)環(huán)節(jié)均出現(xiàn)一些問題。這些事實(shí)的存在并不應(yīng)該導(dǎo)致我們選擇回歸計(jì)劃體制，以壟斷來代替競(jìng)爭(zhēng)。
相反，正確的改革思路是理順醫(yī)療衛(wèi)生體制，走向有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題自然會(huì)迎刃而解。
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