湘雅二院對(duì)醫(yī)保壓榨忍無(wú)可忍了！
日期：2016/9/7
導(dǎo)讀：現(xiàn)在的醫(yī)保超額規(guī)定，就是典型的不考慮實(shí)際情況，依靠行政上粗暴的強(qiáng)行一刀切，又缺乏必要的補(bǔ)充，顯然是不完善的。
文：石穎
來(lái)源：“呼叫醫(yī)生”微信號(hào)
近日，據(jù)爆料“對(duì)于長(zhǎng)沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時(shí)不能辦理入院就醫(yī)”。相關(guān)人士透漏主要是“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”、“市醫(yī)保與省級(jí)醫(yī)院的年度醫(yī)保結(jié)算合同沒(méi)有簽下來(lái)”等原因造成。
有醫(yī)保卻不能住院
湘雅二醫(yī)院的住院指南顯示，市醫(yī)保患者憑醫(yī)院醫(yī)師開具的住院證和本人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保手冊(cè)，在填寫完城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院通知單后，經(jīng)住院病室、入院窗口簽章，醫(yī)保單交結(jié)算中心存檔后，患者即可住院并享受醫(yī)保報(bào)銷。
現(xiàn)在出現(xiàn)暫時(shí)不能辦理入院的手續(xù)，主要是醫(yī)院與市醫(yī)保年度結(jié)算合同尚在協(xié)商簽署中。所以湘雅二醫(yī)院表示，醫(yī)院沒(méi)有能力為市醫(yī)保病人承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，拒收也是不得已。
醫(yī)保結(jié)算不合理是癥結(jié)
從湘雅二醫(yī)院這個(gè)事情背后，可以看到現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面是不符合實(shí)際情況。據(jù)了解，每年的4月，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院簽訂管理合同的時(shí)間，雙方協(xié)商的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題。業(yè)內(nèi)人士透漏當(dāng)前湖南省醫(yī)保局和長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保病人住院報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算模式是墊付制，即病人住院所產(chǎn)生的醫(yī)保部分的費(fèi)用先由醫(yī)院墊付，然后再向醫(yī)保管理部門申報(bào)。3至6個(gè)月通過(guò)審核后，才能回款。醫(yī)保回款要延后3個(gè)月,新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)保延后4個(gè)月,異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保款延后達(dá)6個(gè)月。
這樣就影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力大大增加。再加上2016年，國(guó)家啟動(dòng)公立醫(yī)院改革，醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行零差價(jià)的藥品銷售，并降低了醫(yī)療耗材加成比率和大型檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這使得醫(yī)院的收入明顯下降，而醫(yī)保墊付制使公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)更加艱難。
醫(yī)保制度存在著不合理
現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面是不符合實(shí)際情況。隨著“全民醫(yī)保政策”的落實(shí)，讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷額度帶來(lái)的問(wèn)題。也許地區(qū)間存在差異，不是普遍如此，以某地區(qū)為例，比如：
1.現(xiàn)在醫(yī)保局是按單病種向醫(yī)院付費(fèi)，也就是說(shuō)，不管一個(gè)病人，他得了幾個(gè)病，醫(yī)生給他治療了幾個(gè)病，都只按他住院病歷里的第一個(gè)疾病診斷付錢，也就是只給一個(gè)病的錢。
2.每個(gè)病種的醫(yī)保費(fèi)用是有限額的，超過(guò)限額由醫(yī)院自己承擔(dān)。
3.醫(yī)保病人住院是出院時(shí)直接結(jié)算。也就是假如住院花了1萬(wàn)元，病人出院時(shí)只要交,4000元即可，未交的6000元是由醫(yī)院墊付，到最后由醫(yī)保局在年度結(jié)算時(shí)統(tǒng)一給醫(yī)院。
4.出院后未滿14天再次因同一種病入院的患者，算一次住院，前后住院費(fèi)用疊加且只報(bào)銷一次。
對(duì)醫(yī)保局而言，或許他們的本意是希望通過(guò)新的報(bào)銷制度限制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也為防止醫(yī)保騙保案的產(chǎn)生，避免醫(yī)保支出太多。
對(duì)醫(yī)院而言，這種一刀切的做法沒(méi)有不考慮實(shí)際情況，對(duì)大醫(yī)院造成了很大負(fù)擔(dān)。由于到省級(jí)醫(yī)院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)多些。然而按照市醫(yī)保的報(bào)銷比例，當(dāng)病人的可報(bào)銷資金多于醫(yī)保報(bào)銷額度時(shí)，多出這部分就會(huì)由醫(yī)院承擔(dān)。
對(duì)醫(yī)生而言，由于開藥治療的責(zé)任人是醫(yī)生，因此醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到主治醫(yī)生的頭上，相當(dāng)于把一部分政府應(yīng)該出的錢由醫(yī)生本人自己來(lái)承擔(dān)。當(dāng)前的報(bào)銷額度低，很就超標(biāo)了。現(xiàn)在醫(yī)生不但要看病，還要每天花心思計(jì)算醫(yī)保費(fèi)用。雖然醫(yī)生要貼錢看病，但還是會(huì)以醫(yī)療安全為第一位，認(rèn)真治療每一位患者。但是治重病人的，實(shí)際是在讓醫(yī)生自己貼錢，而且治療重病人本來(lái)就非常耗費(fèi)精力，醫(yī)生累死累活救了病人，還要被扣獎(jiǎng)金，等同于自己貼錢給患者治病。極端情況下，甚至還要面對(duì)醫(yī)鬧。（所以在去醫(yī)院住院時(shí)請(qǐng)給醫(yī)生多點(diǎn)笑臉多點(diǎn)理解吧，因?yàn)楹芸赡苓@位醫(yī)生是在掏自己的錢給你看病！）
醫(yī)改中頂層的設(shè)計(jì)問(wèn)題
當(dāng)前中國(guó)的公立醫(yī)院都是自負(fù)盈虧的，政府每年給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)大概只占醫(yī)院總支出的10%左右，90%的醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用需要醫(yī)院自己去賺。當(dāng)然這又回到醫(yī)改中頂層的問(wèn)題——整個(gè)醫(yī)療體系怎么搭的問(wèn)題。
政策制定時(shí)的一個(gè)出發(fā)點(diǎn)是希望醫(yī)院利用從輕病人身上賺的錢，來(lái)填補(bǔ)治療重病人造成的虧空。于是在這種背景下，決定一個(gè)醫(yī)院醫(yī)保是否虧損的主要因素是：重病人及多個(gè)病的病人的比例。但事實(shí)上在中國(guó)特有的國(guó)情下，絕大多數(shù)重病人都會(huì)選擇去大醫(yī)院看。由此造成的結(jié)果是：大醫(yī)院重病人比例越高，越容易陷入虧損。重病人收的越多，醫(yī)院虧損越多，醫(yī)生也要扣獎(jiǎng)金。
以前的醫(yī)保政策，由于醫(yī)保都是按比例全報(bào)，醫(yī)院不會(huì)虧損，醫(yī)生在治病時(shí)不用去考慮費(fèi)用的問(wèn)題，只考慮如何治病，給患者的治療都是最好的治療方案。因此醫(yī)院、患者都是受益方，國(guó)家是吃虧方，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年升高。
國(guó)家認(rèn)為不能負(fù)擔(dān)全民這種高質(zhì)量醫(yī)療的費(fèi)用，只愿意提供基本的醫(yī)療保障，就是比較普遍、低廉而非最新最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣只需較少的醫(yī)療支出就解決全民的看病問(wèn)題，于是改變了醫(yī)保政策。現(xiàn)在的醫(yī)保政策，的確控制了醫(yī)療費(fèi)用的連年上漲，減少了部分過(guò)度醫(yī)療。實(shí)施總額預(yù)付政策，也是希望能夠使醫(yī)生有足夠的動(dòng)力去主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，合理使用醫(yī)療資源。這樣一來(lái)減少醫(yī)保、患者的支出，同時(shí)減少醫(yī)院服務(wù)量負(fù)擔(dān)，對(duì)各方都有利。這大概是政策指定時(shí)構(gòu)建的理想畫面。
但是，在執(zhí)行的過(guò)程中，不同的地域、醫(yī)院、科室都有不同的情況。總額預(yù)付制度的根基條件是醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化（簡(jiǎn)單點(diǎn)理解就是針對(duì)某一種病不可能達(dá)到每一例病例花費(fèi)都一樣，但至少大部分病例的費(fèi)用都處于一定可預(yù)見的范圍內(nèi)）。而現(xiàn)在“一刀切”使一些醫(yī)院和醫(yī)生變成了受害方，尤其是醫(yī)生要貼錢看病；醫(yī)保病人雖然減輕了負(fù)擔(dān)，但間接也使病人的醫(yī)療質(zhì)量“下降”。
現(xiàn)在的醫(yī)保超額規(guī)定，就是典型的不考慮實(shí)際情況，依靠行政上粗暴的強(qiáng)行一刀切，又缺乏必要的補(bǔ)充，顯然是不完善的。也讓醫(yī)生束手束腳，時(shí)刻提心吊膽擔(dān)心會(huì)超醫(yī)保額度；也增加了很多危重病人和存在潛在危險(xiǎn)的病人的風(fēng)險(xiǎn)。再加上大多數(shù)醫(yī)院的確是自負(fù)盈虧，隨著醫(yī)保政策的覆蓋面擴(kuò)大，未來(lái)醫(yī)保病人只會(huì)越來(lái)越多，這樣長(zhǎng)此下去會(huì)衍生更多問(wèn)題，也會(huì)誘發(fā)“醫(yī)鬧”的發(fā)生。
總的來(lái)看其實(shí)問(wèn)題不是總額預(yù)付不好，畢竟醫(yī)保確實(shí)很難做到對(duì)所有人都照顧好，過(guò)度醫(yī)療和重危疾病確實(shí)是個(gè)不可調(diào)和的矛盾。但是我們應(yīng)該在政策制定過(guò)程中要多調(diào)研和聽取相關(guān)內(nèi)行人士特別是一線臨床醫(yī)生的意見。不能自己關(guān)起門來(lái)一拍腦袋就定了。總之國(guó)家應(yīng)該設(shè)計(jì)更好的方案，提高醫(yī)院治療重病患者的補(bǔ)助，而不是要醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。
信息來(lái)源：醫(yī)學(xué)界
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