社科院 | 熊先軍：對分級診療的異見
日期：2016/5/12
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構建分級診療體系是新醫改重點目標之一，自2014年在政府工作報告中正式提出，更成為風口浪尖上的核心話題。相關工作已推進多時，大醫院卻越來越人滿為患，規模不斷擴張；基層醫院則醫生患者持續流失，從門可羅雀到“白日見鬼”。建成分級診療的目標，眼瞅著更遠了。
有人指望醫保出招，比如直接去醫院看病的，就少補償，甚至不補償。然而這不是咖啡漲了價，大家就每星期少喝一杯的問題。生死大事，誰都想先找信得過的醫生。
既有民心所向，又有萬億投入加持，政策落地為何還是困難重重？究竟是手段不給力，還是方向出了錯？今日公號推出醫改專家熊先軍老師的一篇文章，全方位解讀分級診療體系的內涵、面臨的問題，以及改革路徑。期待討論，歡迎來稿。
對于分級診療的作用和意義，全社會幾乎沒有異議，就是醫療資源配置達到最佳狀態，能產生最佳的成本效益。面對我國醫療體制改革陷入困境的現狀，大家都認為“分級診療”是一劑治療醫療體制的好藥，應當在政府主導下作為一項“制度”建立起來，除了相關部門要發文規定各級醫療機構的業務范圍和界定各級醫療機構功能之外，還強調“三醫聯動”，要求醫療保險部門拉大對參保患者在各級醫療機構就診的支付比例。有些學者甚至提出，應當由醫療保險部門作出行政性規定，要求患者必須先到基層首診，然后轉診，否則不給報銷。理由是這是國際先進經驗，英國就是這樣規定的。
毫不否認，無論在英國、德國還是臺灣，全科醫生提供的基礎醫療服務占了醫療服務的主要部分，患者就醫一般是先去看全科，通過轉診才去（不是才能去）專科或住院。這種有序的服務模式確實先進、有效率，是我們求之若渴的東西。然而，形成這種良好的分級就醫秩序，絕不像我們仿制進口產品那樣簡單，把外國的圖紙拿過來就可以生產出相同的產品。“知其然”但不“知其所以然”是這幾年醫療衛生體制改革學習國外經驗中最經常犯的錯誤，比如基本藥物制度、全科醫生簽約制度、國家藥品談判制度、全民免費醫療制度等。“東施效顰”成了我國醫療衛生體制改革重復多年的故事，目前，在推進分級診療中似乎也存在這種趨向。
首診在社區、轉診到專科住院是分級診療程序性的描述，不是分級診療的性質或屬性。分級診療是某些人講的一種“制度”嗎？是一種“管理體制”嗎？是不是真的存在某些人說的“在改革開放前我國曾經建立過分級診療制度”?筆者認為：
第一，分級診療不是一項單獨的制度，而是良好的醫療制度運行的結果，是醫療服務體系的一種良性狀態。
無論是考察英國還是德國，我們并沒有發現其有專門的法律將分級診療作為一個制度進行規范，而是將分級診療作為醫療服務體系管理制度、醫療保障制度追求的目標。也就是說，分級診療是其所有醫療、醫保制度運行產生的制度結果，而不是制度的本身。英國和德國之所以有分級診療的結果，其制度的基礎是有開放、競爭的醫師自由執業管理制度和以私立診所為主的門診醫療機構開業管理制度。政府的區域醫療規劃，并不是強制性地進行所有制選擇，醫療機構的功能分級以及患者的就醫取向，都是在這些管理制度下長期自然形成的結果。
英國對診所醫生服務的按人頭付費、德國對診所醫生服務的按項目點數付費，并不是為了建一個“分級診療制度”的配套政策，更不是為了強行要求患者到基層首診的制度規定，而是因為醫療制度產生了分級診療的良性結果，醫保依據這樣一個良性結果進而采取合適付費方式，達到最好的成本效益。這種因果關系和內在邏輯，我們必須清楚。
第二，分級診療不是醫療機構在地理空間上的分開和指令性功能分級，而是醫療服務在功能上的連續。
各級各類醫療機構必然存在于各自獨立的地理位置，這是一種自然狀況。有人認為，我們的分級診療沒有形成，是因為三級醫療機構有普通門診，建議規定三級醫療機構撤銷門診（傳說上海將這樣），在空間上形成分級診療的格局。德國、英國的大型醫院本身提供住院、急診和專科門診服務，確實不提供全科診療服務，但其醫院的區域內卻有不少全科診所，甚至有些診所租用的是醫院的房屋。
這種醫療機構在空間上的配置結果，不是人為行政干預的結果（如我國依據政府行政分級的醫療配置），而是各類醫療機構為了醫療服務在功能上相互銜接而相互協作的結果——診所的全科醫生離居民的距離能夠盡量近，能夠解決大部分基礎醫療問題，并與專科醫生、醫院建立緊密的協作關系（英國、德國的各類醫療服務者之間有很多合作契約），以解決技術手段要求高的復雜醫療問題等等。這些功能上的銜接構成了分級診療的實質，與診所和醫院在空間上的距離和醫院的級別沒有任何關系。
第三，分級診療不是患者就診在空間上的簡單轉移，而是患者接受的醫療服務在內涵上的銜接。
我們有很多研究報告認為，分級診療的狀態不能形成，是中國患者的就醫習慣不好，甚至說是素質問題。這顛倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良醫”的說法，但即使一個國家的絕大多數人都是大學畢業，也不可能都達到醫學專業人員的醫學水平，同時也不可能對各類醫療機構的功能與其自身疾病是否對應能夠準確認知（即便是在互聯網時代）。因此，患者的需求不僅僅是希望首診的醫生盡量能夠看出病、治好病，同時也希望首診醫生能夠在看不出、看不好病的情況下，提供再到哪去看的專業意見，并提供轉診服務（轉診是服務而不是控制手段），主動向上與專科和住院醫生溝通病情（下轉也是如此）。如果患者能夠得到這種各類醫生手拉手的連續服務，而且還能節省時間等間接醫療成本，誰還會“就醫習慣”不好。在我們現行的醫療服務體系下，強行讓患者從基層機構向三級醫療機構轉移，而患者得不到服務內涵的相接，結果必定是增加麻煩，重復檢查，增加支出，延誤病情，甚至要命。
第四，計劃經濟時期的分級診療，是全面經濟管制和社會管制的結果，而不是優良就醫次序的狀態。
分級診療的有序狀態，有很強的程序性特征，形成優良的秩序如排隊可以有兩種方法：一種是通過類似軍隊指令性管制而形成隊列；一種是在競爭中為追求最大效率自然達成的社會共同契約，人們乘車排隊、購物排隊。前者簡單快捷，適用于突發事件；后者緩慢漸進，適用于常態下的社會經濟生活。
前三十年我們采取了高度集中管制的計劃經濟體制，所有的社會經濟活動都按行政級別分級管制，人們被限制在一定區域內活動，醫療資源的配置同樣如此，人們的就醫行為也因此被管制（到外地就醫和其他原因到外地都要開證明），這是當時分級診療的制度基礎。計劃經濟管制的結果大家心知肚明，難道當時的管制型分級診療就能夠例外？不能，計劃經濟制度導致了醫藥資源極度缺乏下的不公平配置和不公平享受，權力的大小決定就診的自由度，決定獲得醫療服務的多少和水平的高低。
后三十年改革的核心是對經濟社會管制的放開，隨著市場經濟體制的建立和社會管制的逐步放開，人的自由流動使計劃經濟時期的分級診療狀態失去了導致其形成的經濟社會制度前提，管制型分級診療狀態必然走向消亡。我們希望分級診療這種優良就醫次序狀態的出現，是通過違背改革開放大勢，堅持指令性的管制措施來實現？現在還有那種經濟社會制度的基礎嗎？因此，市場經濟體制下的分級診療狀態，必須通過適應市場經濟的醫療管理制度來形成。
回答這一問題，我們必須要基于一個基本常識：患者的就醫取向，不是依據有無醫療保險，而是依據能夠滿足其需求的醫師分布結構。簡單說，病人跟著醫生走，不是跟著報銷比例走。這是個“要命”的常識，沒有多少大道理可講。因此，要形成分級診療狀態，前提是有一個醫師資源合理分級配置的狀態，而這個狀態形成的制度基礎，是有良好的醫師管理制度和醫療機構開業制度。
2010年到2012年是基層醫療機構改革強基層、建機制的時期，各地醫療保險也建立了普通門診，并拉大了基層和三級醫院的報銷比例，但結果如何？根據衛生部門的統計公報，2010年到2012年一級醫院的執業（助理）醫師數從92887人增加到101952人，凈增9065人；而三級醫療機構從406743人增加到529762人，凈增123019人。同期一級醫院的診療人次從14574萬人次增加到16767萬人次，凈增2193萬人次；三級醫院診療人次從76046萬人次增加到108671萬人次，凈增32624萬人次。同期一級醫院醫生人均年診療人次從1569人次增加到1645人次，凈增76人次；三級醫院醫生人均年診療人次從1870人次增加到2051人次，凈增181人次。
這三組數據說明什么？一是醫生配置失衡問題越來越嚴重，強基層的政策沒有看到正向作用；二是患者跟著醫生走，報銷政策引導患者就醫的導向作用有限；三是三級醫院醫生工作負荷比一級醫院的增加明顯，更加刺激三級醫院擴大醫生規模。這顯示醫療體系陷入了與形成分級診療狀態完全相反的惡性循環。為什么？根子在于這幾年的醫療體制改革繼續堅持并且進一步強化了行政管制：強制基層醫生用藥范圍、強制實行收支兩條線、強制招標降價、強制零差率、強制規定各級醫院的業務功能等等。
分級診療狀態是良好的醫療管理制度的產物。既然實踐證明，強制指令性的醫療管理制度不能產生分級醫療的結果，就要轉換思路，把改革的方向轉到放開醫療管制上來！我們在學習國外這個那個先進經驗（比如說醫保管理體制）時不強調中國特色（恰恰管理體制就需要強調中國特色），為什么在回歸醫生自由執業制度、開放社會辦醫（特別是社會辦非營利醫療）和減少政府國有醫療機構等國外醫療管理常識（包括1956年前中國醫療體制）時，就要強調中國特色？
醫療行業存在特殊性，但醫療的特殊性與政府主導下的強制指令性醫療管制沒有內在邏輯關系。醫療行業的特殊性在于并非任何人都可以從事這個職業，必須通過專業學習取得國家認可的資格，這需要立法建立國家醫師執業資格審查制度；其次，特殊性還體現在醫患難以形成公平交易，這需要國家建立醫保制度，形成與醫療服務提供者之間的公平交易機制。在這兩個特殊性都已經解決了的全民醫保的今天，醫療管理制度繼續堅持對醫生執業、對醫療機構開業的管制制度就沒有必要。
如果沒有建立以醫師自由執業為核心的醫師管理制度，沒有開放競爭的以社會辦非營利性醫療機構為主體的醫療服務體系，在政府壟斷的公立醫療體系和醫師“單位人”制度下，分級診療不可能實現。在醫療分工越來越細的今天，醫生們人各有志，有人喜歡全科、有人喜歡專科、有人喜歡當住院醫生。全科醫生依靠高質量處理絕大多數的基礎醫療問題，贏得有規模的服務對象，繼而獲得較高的社會地位和體面的收入。而專科醫生依靠高精尖的技術能力和技術手段，獲得技術地位和體面的收入。有了自由執業的醫療管理制度，才有醫生們對執業發展道路的自主選擇，才有醫生們在自己選擇的道路上“人往高處走”的機會，分級診療才有制度基礎。有了多種所有制并存的醫療服務體系，才會有同類醫生之間的相互競爭而提高服務質量，才會有不同類別醫生的相互協作而提高服務效率。
有人說，為實現分級診療，醫療保險要通過支付政策引導患者的流向；甚至有人建議，醫療保險應當強制患者社區首診，否則不能報銷。衛生部門的人這樣講可以理解，因為他們需要找一個人替他承擔對醫療體制不改革所導致的就醫秩序混亂的黑鍋。而匪夷所思的是，醫療保險系統也有人這么講，還積極配合跟著這么做。比如建所謂的普通門診統籌，理由是通過擴大門診對小病的保障范圍，引導病人進社區，可以調控醫療資源的配置。但結果是到基層就診的人多了，到大醫院就診的人更多了。基層醫生多了一點點，大醫院醫生也更多了。再比如拉大基層和大醫院支付比例的措施違背了基本醫療保險基本原理，花了冤枉錢，還使社會對基本醫保的功能產生懷疑，引出了一個怪胎——大病保險制度。
醫療保險制度與分級診療之間并非因果關系。醫療保險作為支付者，與醫療服務提供者之間是市場關系，醫療保險是要利用好分級診療的結果來實現成本效益最大化，就像商店的配置是其市場競爭的結果，消費者再從中作出有利于自己的選擇。而醫療管理制度與分級診療之間才是真正的因果關系，分級診療是良好的醫療管理制度運行的良好結果。但只要有強制指令性的醫療管理制度存在，分級診療就不可能實現，醫療保險作為支付者也無法通過分級診療達到成本效益最大化。那些看起來十分有道理的，旨在通過醫保促進分級診療的措施，在現行醫療管理制度下只能是吃力不討好。
如果我們希望醫療保險能當期穩健運行，如果我們希望有一個分級診療的良好狀態，當前我們要做的，不是再出臺什么主動引導患者就醫流向的支付政策和保障政策，而是強化管理以盡量堵塞現行醫療管理制度帶來的漏洞，盡量減少基金和患者費用的損失。其中，最為迫切的是，強力推進醫療管理體制改革回到正確的方向。醫保在醫改中多年背黑鍋、花不少冤枉錢的狀況不可以也不能夠再持續下去了。我們必須給社會、給高層決策者講清楚，下一步醫改的核心在于，堅決貫徹十八屆二中全會的精神，簡政放權，改革指令性醫療管制制度，建立醫生自由執業、自由開業的醫療管理制度。
參考文獻
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（本文原載于《中國醫療保險》2015年第10期）
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