隨著先進辦法與管理方式的引入，醫療服務模式+保險會呈現一個意想不到的新局面。
醫保支付方式改革被認為是深化醫改的一個關鍵環節，它影響到中國新一輪醫改能否成功，同時也牽涉參保人、醫療機構、醫保基金各方利益。新醫改以來，政府在加大醫療衛生領域支持力度的同時，也著力加快醫保支付制度的改革。國務院辦公廳近日印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》提到，今年將推廣地方成功經驗，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。在商業保險領域，2015年8月保監會發布的《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》，對個人稅優健康保險產品設計及相關業務經營條件做出明確要求。其中規定，保險公司應按照長期健康保險要求經營個人稅優健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續保。這被認為保險業承擔起減輕醫療負擔、服務醫改的社會責任的重要一步。
在政府對醫療保險制度的思考與探索中，上海市相關方面一直走在時代前列。4月16-17日，2016中國醫療健康產業投資大會暨國藥勵展醫療健康產業投資對接會（Healthcare China 2016)在上海舉辦，其中4月16日舉辦的保險與醫療服務專場行業討論，吸引了包括上海市醫改辦副主任許速、上海交通大學附屬第一醫院副院長夏術階、平安養老保險副總經理洪娟、眾安保險副總經理姜興明、泰康股份副總裁兼泰康之家CEO劉挺軍、中金公司投行部總經理魏奇等在內的100余名政府、醫院與產業界人士參與。
上海醫改辦副主任許速分享了他對保險與醫療服務的看法，他認為在健康中國大戰略下，保險發展真正進入黃金機遇期；他認為，保險的真正目的是提高人民健康水平，進入健康前端管理防治對于國民健康體系的建立具有重大的意義；同時，隨著大數據、DRGs等先進辦法的引入，公立醫院醫療服務模式、學科建設、醫護績效評估等領域都會呈現一個意想不到的新局面，給保險開拓新的疆域提供新的可能。
可以說我們是一個保險大國，但不是保險強國，國內現在的健康保費已經達到1.7萬億水平，居世界第四位，但是保險的深度和密度和世界發達國家相比、和世界平均相比還是有很大的距離。從保險深度來說，2013年全世界保險深度平均為6.3%，發達國家達到8.3%，國內僅僅3%；保險密度全球平均652美金，發達市場3600美元，國內只有人均200美元。從保險總體水平看我們健康產業，我們健康保險總保費占8%，美國占40%，我們今后發展潛力是巨大的。
![]()
從09年醫改開始，國家投入醫改的費用每年以24%的比例增長，對于公立醫院是20%的增長。保險和醫療的發展，和健康的發展，我們的空間是巨大的。但是在這樣大的需求、這樣的空間的情況下，為什么我們沒有做上去？很多人認為，醫生衛生這一塊東西很難做，做健康險不賺錢，醫院很難管，我覺得你們講得對，也不對，任何東西都有內在的發展規律。
我們國家的健康產業處于初級階段，還是在一個嬰兒期階段。健康險本身來說，還只是一個理賠性的保險，他本身沒有同保險的多種功能考慮，我們只是一個理賠。所以這些問題到底是由于保險這一塊的問題還是衛生的問題，實際上所有的問題都存在，所以更在這種情況下，我們怎么研究這些問題，從這個問題找出解決問題的方法，尋求這些規律，拓展健康險的發展，這是我們的一個機遇。
另外，對于健康險來說，政府、個人、市場在里面的責任切分我們也是不清晰的。但對于健康產業2013年國務院已經提出了明確的目標，目前國家在各個方面都有大量的政策支持，我們的健康保險發展是國家戰略。
現在上海醫改為我們的保險帶來什么樣的機會。怎么促進政府管理職能的轉變、怎么形成對醫改機制性的支撐？不要認為保險對政府的管理以及對于公立醫院沒有關系，實際上關系非常緊密，目前我們進入經濟發展的新常態，但對于促進衛生的發展、促進衛生的改革的角度，一定要加大保險在衛生方面的作用，這一塊是確定的。同時我們公立醫院的改革，給保險帶來很大的機遇，包括在對公立醫院的監管中，商業保險這一塊的監管和我們的政府的資源能夠進行整合，我認為是完全可以。另外保險從單一向管理型、服務型轉變，這里面也有很大的文章可以做。在建立適應不同層次的保險上，政府只能提供基本，上海這次的改革把基本的目錄項目鎖定，就是考慮政府的基本基礎上，把政府基本的邊界以及市場補充的邊界界定清楚，這個界定清楚實際上有利于我們開發更多的健康產品。
上海已經可以動用醫保的個人端制訂保險產品，我們也可以考慮國家的稅優政策購買健康產品，但是我們的健康產品是不是可以使老百姓真正受益，讓老百姓的健康水平有所提高？日本的腫瘤的早發現做得最好，早發現達到80%，腫瘤已經不構成疾病負擔，實際上日本就是做了政府三個十年的腫瘤防治計劃，其中有一個很重要的防癌保險，不是給你理賠多少錢，實際上從腫瘤防治開始就是通過保險引入服務，形成支撐性的機制，使我們的老百姓，最后腫瘤的防治形成個體化的方案。實際上我們需求是巨大的，剛才我們是一些靜態數據反映數據，實際上我們市場上的潛在的一些空間還根本沒有認識到。
同時我們也可以統一我們的健康保險使我們的醫療的服務模式轉變，使我們的醫療和防治進行融合，實際上我們的醫療的模式轉變，從我們循證醫學向精準醫學轉變，在這個模式過程當中，在不同的階段，不同的切入點，實際上對商業保險都帶來了無窮盡的機遇。 同時互聯網+醫療，醫療+互聯網，這一塊也給我們健康保險帶來了機遇。
國家總體的目標都是非常清楚的，公立醫院必須堅持公立性，要解決醫院逐利性問題，所以上海這次的改革，我們重點探索了怎么建立對公立醫院的評價體系和管理機制。如果這樣的評價體系建立這樣的標準，比如門診量、出院病人，這樣的指標導向一定是費用越高越好，規模越大越好。
這次出來的考慮是利用DRGs的原理，結合大數據分析，從數據找出問題，找出規律立足于數據尋求解決辦法。我們通過大數據，把公立醫院的產出是病種，我們是把我們的3年接近1000億收入大概700萬的出院病人，分出了6000多個診斷，每一種診斷加上技術的整合，通過這種病種的整合，通過全市的平均，我們就可以把我們出院病人的總的平均數進行比，這樣每一個醫院的平均指數，也就是說每個醫院的組合，病種指數就出來了，每一種病種指數我們可以知道它的費用，也可以知道費用的結構，所以根據這個情況我們就制定公立醫院的評價標準，醫院的平均病種組合數，藥品費用，耗品的費用，人員成本，同時病種指數當中的醫保費用以及各種費用，這就是公立醫院的標準，基于這個標準之后我們就可以對于公立醫院的政府投入，什么樣的指數什么樣的投入，什么樣的投入，醫保怎么樣的給付，什么樣的指數費用怎么控制，包括薪酬怎么提取。實際上來說我們過去是沒有標準的，現在建立標準管理是一個真正意義上的發揮每一個學科，每一個醫院主觀能動性的管理，我們過去總量控制一刀切，現在我們就可以根據不同的學科就可以差別化進行資源配置。
大數據標準出來后，醫院會發生非常重要的時刻到了，醫院以收入為中心的時代結束，以成本為中心的時代到來。同時，這這樣的背景下，保險和醫療成為同向發展，保險公司就可以開發大量的產品。商業保險和政府之間錯位發展，更多在服務端，大量通過服務產品切入。
我們不能把我們的社區當做我們的行政事業單位管理，我們當時就定了，政府是一個資源的整合平臺，也就是說，我們既然是平臺，很多保險公司弄萬家診所、健康管理機構，今后都可以整合到平臺上去。只要政府對這一塊建立了標準，根據這個標準，政府可以購買體制內醫生的服務，同樣可以購買商業保險底下的家庭醫生服務，所以這一塊全部打通。最近國際上有很多醫療集團，我說這是非常好的事情，體制內的改革一定是要靠體制外的改革聯動考慮。家庭醫生可以在體制內政府購買，體制外商業保險同樣可以購買。目前我們已經做了基本的目錄，制訂了六大類、141項政府的工作項目，每個項目政府應該怎么撥款，家庭醫生怎么取酬等等都做了細致規定，這一塊給商業保險提供了巨大的發展機遇。
在這里講我們的腫瘤的防癌保險，形成腫瘤的機制，這種機制形成之后一定把家庭的資源，公立醫院的資源加上社會資源整合在一起，我們的目的不是為了盈利，保險一定會盈利，但是盈利的前提首先利他的利己，把老百姓的健康先考慮，就是利他的利己，所以我覺得我們要有一種利他利己的思想，我們通過精準的表現做到這一塊，家庭醫院可以通過篩查高危病人，這一塊我們都可以做到，同時我們現在有這么多的技術的發展，這一些技術今后也必須整合在家庭醫生平臺上。
第三健康保險和第三方告知，，實際上是保險本身的轉型，也是公立醫院的改革的必須。我們的結果都是在高度信息不對稱形成的，國際上一定有第三方告知機制，病人入院開始你應該是什么的路徑，可能發生的風險以及費用，對于這樣來說，包括今后的費用通過什么方式來，是一種信息的不對稱，是從信息提高老百姓知情權，以這個切入，進入醫院病人的控制和管理，所以我覺得這一塊上海去年已經做了，所有的告知的費用降低了23%，病人還很滿意，告訴你生了什么，我們有幾種辦法，這種方法大概的時間，痛苦程度和費用是多少，告知全部給他，放入病歷，告知之后，也是約束制衡醫院醫生的行為，這個行為我認為都是在規范的前提下，這一塊都可以這么做，這是我們去年做的這一塊。如果醫院我們通過這種評價體系，醫院以成本為中心，包括商業保險的切入機制，我們還要考慮研究，急診的費用醫院怎么獲利，和醫保怎么影響，隨著這一塊的成熟，我覺得我們都可以逐漸完善，所以第三方告知我們是這么做了，但是我們最近也在考慮，怎么能夠過去大病考慮切入，今后設計保險產品切入，同時對于保險的高端人群已經買的保險怎么引入，所以我們這一些原則第三方告知不講，怎么整合后面的管理醫療，實際上提供了一個切入點，這種切入點是我們通過保險產品，通過病人的購買，以及病人的委托機制，使我們的保險管理能夠做上去。
（根據現場講話刪減后整理，出入部分已原講話為準，小標題為后加。）
醫院管理和醫療產業關注者。微信號：18520563292
本文系健康界原創，轉載需授權
