國(guó)家并未強(qiáng)制推行兩票制

日期：2016/4/25

醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)/郭泰鴻(原浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng))

推行“兩票制”既是生產(chǎn)企業(yè)對(duì)絕大多數(shù)藥品規(guī)范銷售的內(nèi)在規(guī)定，雖然這會(huì)促使一些傳統(tǒng)的銷售方法被淘汰，也是流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀需要，雖然這會(huì)促使一些不規(guī)范的公司退出經(jīng)營(yíng)。

去年國(guó)務(wù)院辦公廳已發(fā)文要求：“鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。”也即鼓勵(lì)“一票制”。今年4月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議又明確，“推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的‘兩票制’。”在這兩次政策調(diào)整中，發(fā)文用詞謹(jǐn)慎而精準(zhǔn)：“鼓勵(lì)”與“推行”，也就是說(shuō)，國(guó)國(guó)家層面認(rèn)為，藥品流通領(lǐng)域的“票”應(yīng)當(dāng)少，增加不必要的流通環(huán)節(jié)必然分?jǐn)偹幤防麧?rùn)：如果出廠價(jià)是一定的，就容易推高終端藥價(jià)，損害消費(fèi)者利益；如果終端藥價(jià)是一定的，就容易壓低藥品出廠價(jià)，損害藥廠利益。

這樣的認(rèn)識(shí)符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，但為什么國(guó)家層面沒(méi)有強(qiáng)制規(guī)定必須施行“一票制”或“兩票制”呢？

為何不強(qiáng)制規(guī)定實(shí)施

正常的商品(包括藥品)流通，是企業(yè)按照市場(chǎng)需求自主運(yùn)作、自行調(diào)節(jié)的。如果政府有強(qiáng)制規(guī)定，那么，這種運(yùn)作、調(diào)節(jié)就會(huì)受到影響。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的藥品，完全按照政府的過(guò)程設(shè)計(jì)，從生產(chǎn)企業(yè)到省醫(yī)藥公司、到一級(jí)站、到二級(jí)站再到縣公司，層層加成，流通環(huán)節(jié)越多，最終藥價(jià)越高。

當(dāng)前的藥品流通，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的層層批發(fā)、層層加價(jià)已不復(fù)存在。藥品采購(gòu)領(lǐng)域里的生產(chǎn)-流通-消費(fèi)基本按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的方式運(yùn)作，大部分藥品銷售已實(shí)現(xiàn)“兩票制”，發(fā)揮了精簡(jiǎn)流通環(huán)節(jié)、降低綜合成本、優(yōu)化營(yíng)銷服務(wù)的作用。少數(shù)特殊情況，可能出現(xiàn)“一票制”或“三票制”。也就是說(shuō)，國(guó)家要推行的“兩票制”，已是藥品銷售的主流。

那么，為什么要鼓勵(lì)“一票制”呢？因?yàn)橛幸恍┧幤肥巧贁?shù)廠家生產(chǎn)，供應(yīng)給少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流通渠道少而簡(jiǎn)單。而且這些藥品大多是大廠供給大醫(yī)院，雙方互信程度高，所以，“一票制”直接供給、直接結(jié)算，不僅流程簡(jiǎn)單、費(fèi)用壓縮，而且耗時(shí)短少。

為什么要推行“兩票制”？因?yàn)橛?號(hào)文在，不會(huì)禁絕“一票制”。所以，推行“兩票制”主要是為了限制“三票制”及更多的票制。而限制多票制，則是為了限制一種掛靠走票現(xiàn)象——即一些沒(méi)有合法經(jīng)營(yíng)資格或缺乏正常經(jīng)營(yíng)能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過(guò)掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營(yíng)資格和市場(chǎng)聲望，然后以走票銷售的方式獲得己利。如果普遍推行“兩票制”，就杜絕了這些走票公司的非法經(jīng)營(yíng)、非法獲利之路。

實(shí)際上，現(xiàn)在掛靠、走票的非法經(jīng)營(yíng)，難度已經(jīng)越來(lái)越大。實(shí)際情況是：銷售到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品其價(jià)格是確定的。無(wú)論是招標(biāo)定價(jià)還是議價(jià)定價(jià)，都與幾票制無(wú)關(guān)。在終端消費(fèi)價(jià)已定的前提下，如果“票”多、環(huán)節(jié)多、分利多，必然壓縮生產(chǎn)企業(yè)的已有利潤(rùn)空間。所以，除非多一“票”能給企業(yè)帶來(lái)好處(比如使回扣實(shí)施方式合法化)，否則，作為起頭的藥品生產(chǎn)企業(yè)也罷，作為中間的藥品流通企業(yè)也罷，絕不會(huì)去接受掛靠、提供走票，進(jìn)而流失利潤(rùn)。

從這一點(diǎn)上說(shuō)，推行“兩票制”既是生產(chǎn)企業(yè)對(duì)絕大多數(shù)藥品規(guī)范銷售的內(nèi)在規(guī)定(雖然這會(huì)促使一些傳統(tǒng)的銷售方法被淘汰)，也是流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀需要(雖然這會(huì)促使一些不規(guī)范的公司退出經(jīng)營(yíng))。

采用合理推進(jìn)的方式

所以，推行“兩票制”自有其合理之處。與此同時(shí)，鼓勵(lì)“一票制”、推行“兩票制”，都不應(yīng)采用強(qiáng)制的方式。

從合法性上說(shuō)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，選擇何種流通渠道、流通方式，是市場(chǎng)主體的自主權(quán)利，有供求關(guān)系、價(jià)值規(guī)律、法律約束、市場(chǎng)秩序擺在那里，企業(yè)豈敢亂來(lái)？政府可以鼓勵(lì)、提倡和引導(dǎo)，但不必強(qiáng)制。

從合理性上說(shuō)，根據(jù)商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，也許會(huì)有一些企業(yè)采用批發(fā)公司聯(lián)采分銷等方式，實(shí)行社會(huì)化分工，可能選用“三票制”更為方便、簡(jiǎn)捷和廉價(jià)。增加環(huán)節(jié)未必增加成本，應(yīng)當(dāng)相信企業(yè)會(huì)選擇最有利的辦法。

至于掛靠、走票、回扣等非法經(jīng)營(yíng)，只要政府部門嚴(yán)格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)一個(gè)，查處一個(gè)，直至追究受掛靠方的責(zé)任，自然會(huì)被禁止。

所以，這次貫徹國(guó)務(wù)院推行“兩票制”的文件精神，應(yīng)當(dāng)采用合理推進(jìn)的方式。

第一，政策明確，廣泛宣傳；第二，著重檢查還在推行“三票制”或多票制的企業(yè)，看其經(jīng)營(yíng)是否合法。如有違法，立即查處！查處的是非法經(jīng)營(yíng)等違法事實(shí)，而不是“三票制”或多票制。不能采用強(qiáng)制方式，那會(huì)弄巧成拙，真理跨前一步就容易成謬誤。

在此應(yīng)當(dāng)預(yù)敲警鐘。去年下半年在貫徹7號(hào)文時(shí)，就有部分地方不顧經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的基本規(guī)律，將國(guó)家層面間接引導(dǎo)性的鼓勵(lì)政策硬性改變成為行政強(qiáng)制性的規(guī)定，引起了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的極大震動(dòng)，好在至今尚未強(qiáng)制實(shí)施，希望這次推行“兩票制”，能夠真正地順利實(shí)施。

藥品價(jià)格管理：兩票制囧途

醫(yī)藥觀察家

芽于四川，“難產(chǎn)”于廣東，響應(yīng)于福建，一路走來(lái)，“兩票制”可謂是步步艱辛。究其原因，“兩票制”動(dòng)了大多數(shù)人的“奶酪”，而其要真正起到規(guī)范藥品招標(biāo)秩序，解決藥價(jià)虛高的作用，還需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。

兩票制是指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。藥品采購(gòu)實(shí)行“兩票制”，其目的是為了減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。

被業(yè)界稱為“廣東模式”的“陽(yáng)光采購(gòu)”，是在四川掛網(wǎng)招標(biāo)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行的限價(jià)招標(biāo)模式。2006年10月，廣東省2007年藥品掛網(wǎng)采購(gòu)方案《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案（試行）》幾易其稿后出臺(tái)。該方案規(guī)定：“一級(jí)經(jīng)銷商必須直接從生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)貨、結(jié)算，由生產(chǎn)企業(yè)直接對(duì)經(jīng)銷商開(kāi)具發(fā)票；屬轉(zhuǎn)配送的，二級(jí)經(jīng)銷商必須直接從一級(jí)經(jīng)銷商購(gòu)貨及結(jié)算，二級(jí)經(jīng)銷商的進(jìn)項(xiàng)發(fā)票必須由一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)具。”“兩票制”概念由此而生，這也表明了相關(guān)部門整頓藥品招標(biāo)采購(gòu)力度的進(jìn)一步加大。

半年后，廣東曾嘗試實(shí)行“兩票制”，但由于受到實(shí)際情況的限制，此舉未能進(jìn)入當(dāng)年的招標(biāo)方案。盡管如此，當(dāng)時(shí)有跡象表明，該模式有可能在全國(guó)推廣。為此，不久之后，上藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)等30多家大型醫(yī)藥企業(yè)，呼吁暫緩實(shí)施“兩票制”。最終廣東的“兩票制”無(wú)疾而終。

盡管有前車之鑒，2009年9月，福建省仍先后出臺(tái)了《藥品集中采購(gòu)生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)資質(zhì)認(rèn)定及管理辦法》、《藥品集中采購(gòu)藥品配送企業(yè)資質(zhì)認(rèn)定及管理辦法》和《藥品集中采購(gòu)藥品配送監(jiān)督管理辦法》3個(gè)文件，明確規(guī)定將貫徹“兩票制”。事實(shí)上，當(dāng)時(shí)除了福建之外，還有山東、山西、河南、山東等省份也曾計(jì)劃實(shí)施“兩票制”，但因?yàn)閷?shí)施難度太大，這些省份中絕大多數(shù)并沒(méi)有真正實(shí)施下去。

2010年7月由衛(wèi)生部等7部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》中規(guī)定：“藥品集中采購(gòu)實(shí)行藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)。藥品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)公司、境外產(chǎn)品國(guó)內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。”按此規(guī)定，由集團(tuán)內(nèi)的銷售企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票可視同為生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)據(jù)的出廠價(jià)發(fā)票，生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)給集團(tuán)內(nèi)的銷售企業(yè)發(fā)票只是內(nèi)部結(jié)算的程序。該文件還規(guī)定，“原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個(gè)地區(qū)可以委托多家進(jìn)行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送，并報(bào)省級(jí)藥品集中采購(gòu)工作管理機(jī)構(gòu)備案，但不得提高藥品的采購(gòu)價(jià)格。”至此，從某種程度而言，該文件實(shí)際上終止了“兩票制”的進(jìn)一步發(fā)展。

而今，絕大部分省份已停止了“兩票制”的探索，還在嘗試當(dāng)中的福建“兩票制”取得的成效也有限，但隨著國(guó)家相關(guān)政策的進(jìn)一步完善，相信“兩票制”在經(jīng)歷切合實(shí)際的調(diào)整與修改后或許能真正執(zhí)行起來(lái)。

點(diǎn)評(píng)：“兩票制”是現(xiàn)代藥品流通伴生的票據(jù)管理方式。但是現(xiàn)行藥品流通強(qiáng)調(diào)商物合一、票貨同行，再加上藥品交易信用體系缺失，醫(yī)藥企業(yè)的自有流動(dòng)資金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量沉淀。這樣的市場(chǎng)環(huán)境不改變，貿(mào)然強(qiáng)制推行“兩票制”，不但難以奏效，還有可能大幅增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的物流成本，甚至在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)劇烈震蕩。

但力推“兩票制”者認(rèn)為，藥品每經(jīng)過(guò)一級(jí)商業(yè)公司，就加一次價(jià)，層層加價(jià)后，到了患者手里時(shí)，價(jià)格就提高了很多。如果少了一個(gè)環(huán)節(jié)，藥品的加價(jià)就能少一些。比如一盒藥的出廠價(jià)是5元，4級(jí)經(jīng)銷商各加價(jià)2元，賣給醫(yī)院的價(jià)格就是13元，醫(yī)院再加價(jià)2元，到患者手里就變成了15元，由5元變成了最終的15元，價(jià)格就增加了200%。這個(gè)推論看似有道理，但實(shí)際上并非如此。藥品的最高零售價(jià)是由物價(jià)部門制定的，而實(shí)際零售價(jià)是由中標(biāo)價(jià)決定的，而招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)慘烈，使得中標(biāo)后零售價(jià)格遠(yuǎn)低于最高零售價(jià)。因此，企業(yè)中標(biāo)后，無(wú)論銷售過(guò)程中委托多少層商業(yè)公司，開(kāi)多少次銷售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷售價(jià)。

在以往藥品價(jià)格管理的最高零售價(jià)“一刀切”背景下，預(yù)計(jì)今年7月1日?qǐng)?zhí)行《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，擬對(duì)政府定價(jià)范圍內(nèi)藥品經(jīng)營(yíng)者批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)差價(jià)率（額）實(shí)行上限控制，相比“兩票制”，這種藥品流通價(jià)格管控更具有可操作性，或能成為藥價(jià)管控的主流模式。

信息來(lái)源：醫(yī)藥精英俱樂(lè)部