什么？美國(guó)竟然沒(méi)有分級(jí)診療制度！
日期：2016/4/12
導(dǎo)讀：在目前缺乏規(guī)范化氛圍的情況下，國(guó)內(nèi)首先需要規(guī)范化培訓(xùn)的不是那些住院醫(yī)生，而應(yīng)該是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和大部分帶教老師。
文：高磊
來(lái)源：“第二診療意見”微信號(hào)
（《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本文已獲授權(quán)）
中國(guó)醫(yī)改和中國(guó)足球很像，改了很多年，從來(lái)沒(méi)有讓老百姓滿意過(guò)。今天學(xué)這個(gè)版本，明天學(xué)那個(gè)版本，到頭來(lái)還是全國(guó)上下一團(tuán)霧水，找不到方向。病患消費(fèi)者抱怨，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員抱怨，就是衛(wèi)計(jì)委頒布制度的也是一肚子怨水沒(méi)處潑。
中國(guó)醫(yī)改正走入一個(gè)怪圈，正如治療疾病一樣，只是腳痛醫(yī)腳頭痛醫(yī)頭，沒(méi)有去看問(wèn)題的本質(zhì)，這樣如何能夠事半功倍。一個(gè)顯著的例子就是，過(guò)分強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療的優(yōu)越性，把建立分級(jí)診療制度作為深化改革的重要舉措，而沒(méi)有在醫(yī)療根本問(wèn)題上下功夫。在說(shuō)明和推廣分級(jí)診療時(shí)，國(guó)內(nèi)往往舉出美國(guó)加拿大的制度為例，認(rèn)為中外醫(yī)療差異的根源就在于國(guó)外實(shí)行分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。一旦我們國(guó)內(nèi)有了這個(gè)先進(jìn)的制度后，一切問(wèn)題就解決了。問(wèn)題是不是這樣？
美國(guó)有沒(méi)有分級(jí)診療制度？答案是，沒(méi)有。
不是說(shuō)美國(guó)病人必須要先看家庭醫(yī)生，重病才轉(zhuǎn)專科嗎？這個(gè)概念是片面和錯(cuò)誤的。在美國(guó)，看病的過(guò)程其實(shí)是由病人的保險(xiǎn)形式所決定的。美國(guó)保險(xiǎn)形式很多，這里介紹其中使用較為廣泛的HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization），其他的還有EPO，POS等等。HMO要求保險(xiǎn)人選擇家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診需要家庭醫(yī)生認(rèn)可和推薦，保險(xiǎn)人就診需要在保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行。PPO不需要規(guī)定家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診不需要家庭醫(yī)生推薦，但是需要保險(xiǎn)公司同意；保險(xiǎn)人可以跳出保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)就診看其他醫(yī)生，但是這樣的自費(fèi)費(fèi)用會(huì)很高。總體來(lái)說(shuō)HMO保險(xiǎn)費(fèi)用相對(duì)比PPO保險(xiǎn)便宜，但是，兩者保險(xiǎn)各有利弊，保險(xiǎn)人按照自身?xiàng)l件和需求決定哪種保險(xiǎn)形式更適合。
所以，從上面的解釋來(lái)看，在美國(guó)，病人不是必須有家庭醫(yī)生的。但是，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，不論選擇何種保險(xiǎn)，基本上每個(gè)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人都有一個(gè)家庭醫(yī)生。因?yàn)榧彝メt(yī)生可以看作是美國(guó)醫(yī)療就診制度的骨架。它的作用猶如一個(gè)門戶，面向廣大病人的需求。它又是一個(gè)診治病人的圓點(diǎn)，可以由此擴(kuò)展出去。通常體檢預(yù)防疫苗還是慢性病高血壓老慢支糖尿病的隨訪，家庭醫(yī)生都是游刃有余。如果洞察到有關(guān)專科方面的特殊疾病或棘手問(wèn)題，家庭醫(yī)生會(huì)迅速的把病人轉(zhuǎn)診給相關(guān)的專科醫(yī)生會(huì)診。家庭醫(yī)生不應(yīng)該簡(jiǎn)單的被稱為“社區(qū)醫(yī)生”。
國(guó)內(nèi)“社區(qū)醫(yī)生”的概念有相對(duì)三甲大醫(yī)院醫(yī)生低一等級(jí)的意思。在美國(guó)，家庭醫(yī)生都是經(jīng)過(guò)正規(guī)三年家庭科或內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn)，熟悉對(duì)常見疾病的處理和指南的掌握。由于規(guī)范的醫(yī)生培訓(xùn)制度，家庭醫(yī)生的整體能力均衡，不論是在哈佛醫(yī)學(xué)院工作的家庭醫(yī)生還是在田納西鄉(xiāng)村的家庭醫(yī)生，處理疾病的能力沒(méi)有差別，家庭醫(yī)生之間沒(méi)有等級(jí)。家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生也沒(méi)有等級(jí)差別，是互相協(xié)作關(guān)系。很多時(shí)候?qū)？漆t(yī)生在處理復(fù)雜病例時(shí)需要家庭醫(yī)生介入統(tǒng)一協(xié)調(diào)，因?yàn)榧彝メt(yī)生更具有全局觀。大型臨床中心比如梅奧中心，克利夫蘭中心都有他們自己機(jī)構(gòu)屬下的家庭醫(yī)生組，家庭醫(yī)生擁有的廣大病源正是這些大中心醫(yī)療金字塔結(jié)構(gòu)的堅(jiān)實(shí)底座。
在美國(guó)，醫(yī)生之間沒(méi)有等級(jí)差別，醫(yī)院之間也是不分等級(jí)。把醫(yī)院服務(wù)分級(jí)是封建等級(jí)的舊俗觀念。在崇尚民主自由的美國(guó)，如果限定病人入某個(gè)醫(yī)院看病，這樣的行為將是何等的重罪。那么在美國(guó)是如何讓百姓高高興興的在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病而不是擠破頭去哈佛梅奧的呢？保持美國(guó)醫(yī)院沒(méi)有等級(jí)而且能力均衡是依靠建立在美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的全面規(guī)范化操作之上，同一個(gè)疾病在社區(qū)小醫(yī)院的處理結(jié)果與大臨床中心結(jié)果相似，病人就沒(méi)有必要千里迢迢趕著去著名的大醫(yī)院了。比如同一個(gè)肺炎的病人，進(jìn)入一般社區(qū)醫(yī)院和到高大上的哈佛醫(yī)院，他們之間的診斷檢查用藥住院時(shí)間都是一樣的。
我所在的一個(gè)社區(qū)醫(yī)院，151張床位的小醫(yī)院，每年心臟搭橋手術(shù)80-100例；另一個(gè)社區(qū)醫(yī)院，200張床位，每年心臟手術(shù)200-300例，這些手術(shù)的成功率愈后和哈佛梅奧一樣。需要提到，雖然美國(guó)醫(yī)院沒(méi)有象中國(guó)醫(yī)院分等級(jí)，但是醫(yī)院之間的能力極限也是存在區(qū)別的，這個(gè)區(qū)別主要在兩方面，急診對(duì)創(chuàng)傷的處理能力的不同和對(duì)疑難雜癥的處理能力的不同。緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）會(huì)根據(jù)病人創(chuàng)傷程度把病人送至不同處理能力等級(jí)的急診室。在疑難雜癥上是體現(xiàn)出大臨床中心的優(yōu)越性，那里有更好的科研團(tuán)隊(duì)和更新前沿的醫(yī)療技術(shù)。但是當(dāng)一項(xiàng)新技術(shù)通過(guò)臨床試驗(yàn)而成熟后，此技術(shù)也會(huì)很快進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院使用。比如經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈換瓣術(shù)，近幾年技術(shù)已經(jīng)成熟，去年我們當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)可以單獨(dú)開展這項(xiàng)手術(shù)。
美國(guó)沒(méi)有分級(jí)診療制度，美國(guó)每年有12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在家庭醫(yī)生的診所。不是制度的因素，那么，中國(guó)醫(yī)療與國(guó)外的差距到底在哪里？中外醫(yī)療的差距關(guān)鍵是規(guī)范化程度，這就是國(guó)內(nèi)醫(yī)療的根本問(wèn)題。醫(yī)療行業(yè)管理的規(guī)范化，醫(yī)生培訓(xùn)的規(guī)范化，指南操作的規(guī)范化，醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化。如果我們認(rèn)認(rèn)真真的做好醫(yī)療規(guī)范化建設(shè)，老百姓在縣醫(yī)院看病和去協(xié)和看病效果一樣，還有人會(huì)勞民傷財(cái)?shù)呐艽蟪鞘腥揍t(yī)院?jiǎn)幔吭趪?guó)內(nèi)醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化上，已經(jīng)看到起步和一些好措施。但是需要指出一點(diǎn)，在目前缺乏規(guī)范化氛圍的情況下，國(guó)內(nèi)首先需要規(guī)范化培訓(xùn)的不是那些住院醫(yī)生，而應(yīng)該是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和大部分帶教老師。“上不正，下參差”，不在上層樹立起模范標(biāo)準(zhǔn)，如何讓年輕醫(yī)生跟隨？
寫此文不是為了抨擊中國(guó)醫(yī)改，只是想為之獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。最后，表達(dá)一下我自己對(duì)醫(yī)改的觀點(diǎn)。在規(guī)范化的前提下，且只有在規(guī)范化的前提下，“分級(jí)診療制度”概念在現(xiàn)今中國(guó)醫(yī)療改革措施上可以是一條很好的出路。國(guó)內(nèi)有長(zhǎng)期醫(yī)院分級(jí)的習(xí)慣，正好符合了“分級(jí)診療”的要求。中央需要加大醫(yī)療投資，預(yù)計(jì)醫(yī)療將可以成為國(guó)民生產(chǎn)總值的另一個(gè)增長(zhǎng)點(diǎn)。以醫(yī)保為基礎(chǔ)，建立國(guó)家單一醫(yī)療保險(xiǎn)制度，執(zhí)行形式可以類似HMO。加強(qiáng)對(duì)低收入和特殊人群的醫(yī)療保障。優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國(guó)家保險(xiǎn)的彌補(bǔ)作用。打破醫(yī)院公有制大鍋飯，放開醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由度。重新定位醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和報(bào)酬體系，讓醫(yī)務(wù)人員收入陽(yáng)光化。
真心希望看到中國(guó)醫(yī)療的春天。
信息來(lái)源：醫(yī)學(xué)界
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