三明醫(yī)改正在騰籠換鳥
日期：2015/12/30
健康報(bào)/福建省三明市醫(yī)改辦周顯葆
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革關(guān)乎患者和醫(yī)務(wù)人員的切身利益，涉及政府投入、醫(yī)保支付、醫(yī)院運(yùn)行等多個(gè)方面。如何遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，科學(xué)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是目前各地公立醫(yī)院綜合改革都在啃的一塊“硬骨頭”。福建省三明市通過“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整改革中探索出一條“三明路徑”。堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是三明市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的一個(gè)鮮明特點(diǎn)。
工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的市級(jí)統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金的利用效率；強(qiáng)化藥品耗材使用監(jiān)管、嚴(yán)查過度檢查、嚴(yán)查過度用藥、嚴(yán)查過度治療，封堵醫(yī)療浪費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理醫(yī)療；實(shí)施藥品限價(jià)采購(gòu)改革，直接擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分。通過一系列綜合改革，三明市為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出了空間。
第一輪：以補(bǔ)償藥品零加成為中心2012年下半年，在推出藥品零加成改革前夕，三明市醫(yī)管中心對(duì)各家公立醫(yī)院的收入項(xiàng)目、收費(fèi)金額、運(yùn)行成本進(jìn)行了全面調(diào)查，對(duì)藥品價(jià)格、耗材價(jià)格、服務(wù)價(jià)格、藥品耗材數(shù)量、服務(wù)數(shù)量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行了摸底。
基于此，市醫(yī)管中心提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整原則：
第一，應(yīng)確定某年或者某幾年的平均差異額作為補(bǔ)償基數(shù)，不能一年一定，不然無(wú)法切斷醫(yī)院和藥品之間的利益鏈條；
第二，調(diào)整的項(xiàng)目必須是各家醫(yī)院都有的項(xiàng)目，使各家醫(yī)院取消的藥品加成收入基本上得到合理補(bǔ)償；
第三，要調(diào)整的醫(yī)務(wù)性服務(wù)項(xiàng)目收入占醫(yī)務(wù)性總收入的比例要達(dá)到80%以上，即需是占比重大的收費(fèi)項(xiàng)目。
2013年2月，三明市以2011年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，啟動(dòng)藥品零加成改革，同時(shí)聯(lián)動(dòng)上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。改革后，22家公立醫(yī)院的藥品零加成損失為11264.40萬(wàn)元，服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)了9773.33萬(wàn)元，價(jià)格調(diào)整最終消化86.76%的藥品零加成虧損。第一輪改革以補(bǔ)償藥品零加成為中心展開，并沒有真正解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年走低帶來(lái)的結(jié)構(gòu)性問題。
第二輪：理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系
2014年6月1日，三明市進(jìn)行第二輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，對(duì)392項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。
這一輪價(jià)格改革并不是簡(jiǎn)單的漲價(jià)，而是要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系：降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，適當(dāng)提高診查治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用。通過改革，該市希望未來(lái)醫(yī)院的收入主要來(lái)自于醫(yī)療人員的勞務(wù)，而不再是藥品、耗材的銷售。
三明市物價(jià)部門主導(dǎo)此輪調(diào)整的測(cè)算，以2013年各醫(yī)院業(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)遴選調(diào)低和調(diào)高的具體項(xiàng)目，測(cè)算原則是“調(diào)高調(diào)低金額總體平衡”，同時(shí)兼顧“不能因價(jià)格調(diào)整而增加或減少醫(yī)院收入”。
考慮到醫(yī)院的收入主要由藥品耗材、檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理床位、手術(shù)治療等4類組成，三明市提出目標(biāo)：藥品耗材收入占比要下降到30%以內(nèi)，檢查化驗(yàn)收入占比要控制在25%以內(nèi)，診查護(hù)理床位收入占比要提高到20%左右，手術(shù)治療收入占比要提高到25%。
第二輪改革落地時(shí)，調(diào)低價(jià)格的項(xiàng)目有136項(xiàng)，降幅為15%~30%；調(diào)高價(jià)格的項(xiàng)目有256項(xiàng)，增幅為20%~30%。最終，這一結(jié)構(gòu)性調(diào)整涉及總額8000萬(wàn)元。
第三輪：不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值
2015年6月1日，三明市進(jìn)行了第三次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整。此輪調(diào)整共涉及服務(wù)項(xiàng)目4318項(xiàng)，其中調(diào)高價(jià)格的項(xiàng)目有3363項(xiàng)，調(diào)低價(jià)格的項(xiàng)目有955項(xiàng)，進(jìn)一步降低了檢查化驗(yàn)等物化性價(jià)格，提高了診察護(hù)理、手術(shù)治療等勞務(wù)性價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。
2015年9月1日，為逐步建立起與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，三明市進(jìn)行了第四次價(jià)格調(diào)整。
此次調(diào)價(jià)后，普通門診診查費(fèi)，在三級(jí)醫(yī)院中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為18元、28元、38元、48元，在二級(jí)醫(yī)院中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為18元、25元、35元、45元，其中由醫(yī)保基金統(tǒng)一報(bào)銷18元。
三問改革效果
1、老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)有沒有加重？
2014年，三明市三級(jí)醫(yī)院出院者醫(yī)藥費(fèi)用平均為6806.75元（全省平均11826.23元），其中藥品費(fèi)用1647.00元（全省平均4586.72元）；二級(jí)醫(yī)院出院者醫(yī)藥費(fèi)用平均3906.95元（全省平均4236.25元），其中藥品費(fèi)用787.45元（全省平均1613.52元）；基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用607.79元（全省平均1390.19元），其中藥品費(fèi)用278.04元（全省平均655.43元）。該市出院者平均費(fèi)用和藥品費(fèi)用均低于全省平均水平，價(jià)格改革并沒有加重患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
2、醫(yī)務(wù)人員收入有沒有提高？
在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的同時(shí)，三明市于2013年同步啟動(dòng)收入分配改革，實(shí)行院長(zhǎng)年薪制和醫(yī)務(wù)人員年薪制。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的調(diào)查，醫(yī)院各類人員收入待遇實(shí)現(xiàn)了普遍提升。2013年，22家醫(yī)院人員支出達(dá)7.8億元，其中工資福利支出約為7.3億元，較改革前的2012年增加2.2億元；醫(yī)務(wù)人員人均工資福利支出增加2.0萬(wàn)元，增長(zhǎng)32.8%，其中實(shí)施年薪制的臨床醫(yī)生、技師、藥師收入增長(zhǎng)48%。
3、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)是否得到優(yōu)化？
2013年，三明市22家公立醫(yī)院藥占比僅為28.2%，比2011年下降了18.6個(gè)百分點(diǎn)。2014年藥占比繼續(xù)下降到27.36%，2015年1月~10月藥占比控制在26.21%左右。藥占比大幅下降的同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升的拉抬作用，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入大幅上升。醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.9%上升至2013年的61.7%，增加了21.8個(gè)百分點(diǎn)。2014年、2015年1月~10月，醫(yī)務(wù)性收入占比仍在持續(xù)增大，分別為63.08%、64.39%。
全國(guó)公立醫(yī)院向三明醫(yī)改取經(jīng)
青年人網(wǎng)
為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞33號(hào))和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞38號(hào))，借鑒推廣三明經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，自11月25日起，全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班在福建省三明市舉辦。此次培訓(xùn)由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合舉辦，將通過舉辦2期行政管理人員培訓(xùn)班和5期公立醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班對(duì)各省(區(qū)、市)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)改、財(cái)政、發(fā)展改革(物價(jià))、衛(wèi)生計(jì)生等相關(guān)部門職能處(室)負(fù)責(zé)人、公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委屬委管醫(yī)院、醫(yī)改綜合試點(diǎn)省所有省級(jí)醫(yī)院、試點(diǎn)城市二級(jí)及以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)等進(jìn)行集中培訓(xùn)。每期3天，年底前結(jié)束，預(yù)計(jì)將培訓(xùn)1700多人。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)傅衛(wèi)出席首期培訓(xùn)班開班儀式并講話，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)張力主持開班儀式，三明市委常委、宣傳部長(zhǎng)、市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富出席開班儀式并致辭。公立醫(yī)院綜合改革是當(dāng)前深化醫(yī)改的重中之重，舉辦此次培訓(xùn)班是加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、推動(dòng)改革政策落地、推廣醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)的重要舉措。三明市公立醫(yī)院綜合改革，尤其是在破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立新的運(yùn)行機(jī)制方面是前期醫(yī)改試點(diǎn)中涌現(xiàn)出的典型經(jīng)驗(yàn)，得到了政府、社會(huì)各界乃至有關(guān)國(guó)際組織的廣泛關(guān)注與認(rèn)可。通過推廣三明市的有關(guān)做法和經(jīng)驗(yàn)，有利于加強(qiáng)各地對(duì)公立醫(yī)院改革政策和路徑的透徹理解，凝聚改革共識(shí)，增強(qiáng)改革信心，提高改革的實(shí)際操作能力。
截至目前，已舉辦2期行政管理人員培訓(xùn)班，來(lái)自31個(gè)省(區(qū)、市)的460余名行政管理人員參加了培訓(xùn)。此次培訓(xùn)注重政策解讀與具體實(shí)踐相結(jié)合，專題授課與互動(dòng)交流相結(jié)合，分組討論與現(xiàn)場(chǎng)座談相結(jié)合。
國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部分別對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入政策、醫(yī)療價(jià)格改革進(jìn)行了權(quán)威解讀，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)司局重點(diǎn)介紹了公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)任務(wù)和藥品招標(biāo)采購(gòu)等政策。
三明市醫(yī)改團(tuán)隊(duì)對(duì)三明市藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、深化公立醫(yī)院薪酬制度改革等作了詳細(xì)介紹。相關(guān)專家對(duì)三明的做法進(jìn)行了分析。
在分組討論環(huán)節(jié)，學(xué)員們分別到三明市第一醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、尤溪縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察，結(jié)合改革實(shí)踐和效果，與三明醫(yī)改團(tuán)隊(duì)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了深入討論和交流。學(xué)員們普遍反映培訓(xùn)內(nèi)容豐富實(shí)用，收獲很大。12月5日開始，另外5期公立醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班將連續(xù)在福建三明舉辦。
信息來(lái)源：醫(yī)藥精英俱樂部
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