多省經驗告訴你，醫保支付標準是怎么算出來的
日期：2015/12/30
醫保一思考，企業就苦笑。
來源：本文首發健康報·藥點（jkb-yd）。轉載此文章須經同意，并請附上出處及本頁鏈接。
日前，《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》又現江湖，雖然據藥點了解，這并不是經過多部門會簽，提交國務院的最終版本，但最起碼反映了人社部門近期對于醫保支付標準的思考。
媒體對于該文件的解讀都關注到了醫保支付標準對于現行藥品集中采購制度的沖擊，但實際上支付標準形成機制并不是一項完全獨立的機制，它應當與藥品采購機制、醫院控費機制以及醫保支付機制等銜接，并在統一的價格管理思路下共同發揮促進醫藥產業發展創新、提高居民健康服務可及性的作用。其中，藥品采購機制是醫保支付標準形成的主要信息依據，將對醫保支付標準的形成產生重要影響。
在上述文件中規定，支付標準主要依據藥品實際市場交易價格和采購數量等因素決定，也可以探索引入同類藥品價格比較，其他地區價格進行參考，藥物經濟學評價等因素和辦法，通過加權平均中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。
在藥品實際市場交易價格采集，以及支付標準計算方面，一些省份已經進行了探索。中國藥科大學國際醫藥商學院丁錦希教授課題組進行了相關研究。
課題組認為，我國在探索醫保支付標準改革過程中，采購平臺采集、醫療機構上報和發改委價格監測被認為是今后制定醫保支付標準的三種主要數據采集方法，而醫保部門自建信息系統也可能在未來成為一個重要的數據來源。
浙江省醫保支付標準制定在全省藥品創新集中采購制度下進行，醫療衛生機構藥品實際采購價格的申報、采購訂單下達、貨款支付等流程一律在省藥械采購平臺上完成，平臺及時收集分析醫療衛生機構藥品采購價格、數量、回款時間及藥品生產經營企業配送到位率、不良記錄等情況。這樣，省社保信息系統與藥械采購平臺對接后，就可以采集到實際采購價格和藥品實際入庫量。
2015年7月，“上海市醫藥陽光采購信息系統”啟動。平臺要求議價交易、采購配送、電子支付、使用全過程四位一體，對藥品采購的數據上報范圍實現從詢報價到配送入庫、再到結算支付的全覆蓋。但是，上海收集的采購價格是“藥品實際購銷價格”即發票價，由于二次議價、返利等不合理行為的存在，發票價與醫療機構真實發生的采購價格會發生偏離。
2015年5月21日，安徽省衛生計生委辦公室發布《安徽省基本醫療保險藥品限價（醫保支付參考價）目錄的補充通知》，明確了安徽現階段按照2012年縣級醫院藥品中標數據、2014年基本用藥中標價制定醫保支付參考價的思想，規定“限價目錄內的省級招標藥品醫保支付參考價為藥品中標價”。因此，安徽省對于完全競爭產品，醫保支付參考價=省級中標價。
重慶市醫保支付標準將根據各廠牌藥品在其他省（區、市）的實際購銷價（無購銷價的藥品采用中標價）和上一年度重慶藥品交易所成交均價情況確定。試點范圍是在重慶藥品交易所交易額前300位的醫保藥品以及與其同通用名、同劑型的藥品。
將同通用名、劑型、規格的所有藥品為一組，采集組內各廠牌藥品在其他省市購銷價，以同組普通質量層次（國產GMP）的藥品在各省市的購銷均價計算平均值。若藥品的購銷均價低于平均值的，以平均值作為醫療保險支付標準；藥品的購銷均價高于平均值的，分廠牌確定醫療保險支付標準：
有3個及以上購銷價的，以該藥品購銷價低的后3位的均值作為醫療保險支付標準；
有2個購銷價的，以低的購銷價為支付標準；
只有1個購銷價的，在購銷價的基礎上，下降一定比例確定醫療保險支付標準。
2015年以2014年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標價作為醫保藥品支付標準。自2015年起的每年12月份，浙江省醫保藥品支付標準聯席會議根據藥品集中采購平臺產生的藥品加權平均價、中位數等因素制定下一年度醫保藥品支付標準，具體操作方法是按產品（商品名）品規計算該藥品實際采購量、價的加權平均值，公式如下：
P是仿制藥品的加權平均價格；n是該仿制藥在該省（市、區）的實際購銷價格數量；Si是第i種購銷價下藥品的銷售額；Pi是該藥品的第i種實際購銷價。
同時取各實際采購價格的中位數，以加權平均價格和中位數的算術平均值為該藥品的醫保支付標準。根據上述方法，將公式嵌入藥品招采平臺，即能通過招采平臺的量價數據直接計算出支付標準。
信息來源：藥點
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