向醫(yī)院支付醫(yī)保基金的依據(jù)不同
按人頭付費向各定點醫(yī)院支付醫(yī)保基金的依據(jù)是：本年度在各醫(yī)院不同參保人群的定點人頭數(shù)；不同參保人群的醫(yī)保人頭費用支付標準；各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量經(jīng)考核后的獎罰金額。
總額預付能讓各醫(yī)院獲得多少醫(yī)保基金，在極大程度上取決于醫(yī)院的總額控制指標的多少，其決定因素通常包括：醫(yī)院前一年或若干年實際發(fā)生的醫(yī)保費用；醫(yī)院過去發(fā)生不合理醫(yī)保費用的多少；醫(yī)院的規(guī)模的大小；醫(yī)院與其所在服務(wù)地區(qū)的人口密度；醫(yī)院是否是承擔了教學任務(wù)；醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備條件；市場通貨膨脹情況；醫(yī)保基金結(jié)余情況；醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。對上述因素，有些地方只考慮其中部分因素，而有些地方考慮綜合因素。
按人頭付費只需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用加減乘除就可以“算”出應(yīng)支付給各醫(yī)院多少醫(yī)保基金。也就是：不同參保人群的醫(yī)保基金支付標準×本年度醫(yī)院不同人群的定點人頭數(shù)+/－醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核獎罰金額。這種“算”法的優(yōu)點是：經(jīng)辦機構(gòu)工作量小，操作簡單；結(jié)果更客觀、公正，沒有人為操作空間，沒有權(quán)力尋租空間，有利于防止腐敗；能促使政府職能轉(zhuǎn)變和簡政放權(quán)。
總額預付則必須每年由醫(yī)保行政主管部門牽頭，組織有關(guān)部門和定點醫(yī)院，根據(jù)前述9項因素中的全部或若干因素，“評”出各醫(yī)院總額控制指標，再根據(jù)總額控制指標向各醫(yī)院支付醫(yī)保基金。這種“評”法的弊端：經(jīng)辦機構(gòu)工作量大；結(jié)果很難公平、公正；容易出現(xiàn)權(quán)力尋租。這樣，醫(yī)院要想獲得更多醫(yī)保基金，也許并不是靠醫(yī)院樂于和善于為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而是靠醫(yī)院敢于和善于向極少數(shù)人公關(guān)。
醫(yī)院的醫(yī)保責任和服務(wù)方式不同
按人頭付費因是采用“錢跟人走”的方式，參保人選擇哪家醫(yī)院定點，這些人群的醫(yī)保基金全部撥付給哪家醫(yī)院，同樣醫(yī)保責任也就由哪家醫(yī)院承擔。這樣，每年各定點醫(yī)院獲得的醫(yī)保基金是固定的，而且醫(yī)保服務(wù)人群也是固定的（即“固定費用+固定人群”的服務(wù)方式）。如果醫(yī)院條件有限，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診后發(fā)生的醫(yī)療費用均由參保人所定點的醫(yī)院按規(guī)定承擔。這樣，定點醫(yī)院就不會推諉病人（除非確實因醫(yī)院醫(yī)療條件有限需要轉(zhuǎn)診）。
總額預付每年給各醫(yī)院的醫(yī)保基金總額基本上固定，但醫(yī)保服務(wù)人群不固定，每位參保人的醫(yī)保責任由當?shù)厮卸c醫(yī)院承擔（即“固定費用+流動人群”的服務(wù)方式）。所以，到年底，那些實際發(fā)生費用接近甚至超過總額控制指標的醫(yī)院必然會推諉病人，尤其會推諉大費用重病患者。
醫(yī)院結(jié)余的醫(yī)保基金處理方法不同
按人頭付費：當定點醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)保費用低于應(yīng)支付給醫(yī)院的人頭費時，除去醫(yī)療質(zhì)量考核后的處罰費用外，年度結(jié)余的基金全部歸醫(yī)院所有，加之如參保人對醫(yī)療質(zhì)量不滿意，無條件有另選醫(yī)院定點自由。這樣，醫(yī)院為了自身利益，一方面會自覺控制過度醫(yī)療，重視醫(yī)療效果；另一方面會自覺做好參保人的預防保健工作，讓參保人少生病。
總額預付：當醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)保費用明顯低于分配給醫(yī)院的總額控制指標，年度結(jié)余的費用并不會給醫(yī)院，而是按實際發(fā)生的費用支付，因為政府擔心醫(yī)院為了結(jié)余更多費用而推諉病人。醫(yī)院為了能兌現(xiàn)更多總額控制指標，會在未超出醫(yī)保總額控制指標之前盡可能多發(fā)生醫(yī)療費用。這樣，醫(yī)院在年初和年中出現(xiàn)過度醫(yī)療和造假騙保現(xiàn)象也就在所難免。
醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機構(gòu)的職責不同
按人頭付費讓行政主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)將工作重點放在監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量上，用不著為如何分配醫(yī)保基金而操心，也用不著去頻繁地調(diào)整醫(yī)保“三個目錄”（即用藥、檢查和診療目錄）。按人頭付費是讓醫(yī)院自己點“菜”自己買單，所以，只要醫(yī)院能及時有效地將患者病治好，至于該用啥藥、作何檢查和用何診療方法，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者病情自行決定，用不著政府過多干預。這樣，“三個目錄”就變得不那么重要，那么醫(yī)藥企業(yè)就不會為進“三個目錄”和提高藥價而想方設(shè)法向官員公關(guān)。而且官員的醫(yī)藥腐敗就能得到最有效遏制，更不會出現(xiàn)“塌方式”腐敗。
總額預付需要行政主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)，不僅要監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，而且每年要主持和參與醫(yī)保基金總額控制指標的分配，并定期調(diào)整“三個目錄”。這些工作都是在強化行政權(quán)力，弱化市場機制作用，其弊端不言而喻。
兩種醫(yī)保付費方式對定點醫(yī)院的要求不同
按人頭付費只能讓每位參保人在一家醫(yī)院定點，對當?shù)蒯t(yī)院條件的要求更高：至少要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭的二級和二級以上的綜合性醫(yī)院；最理想的是要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭，以大醫(yī)院為龍頭，以專科醫(yī)院為成員，以眾多基層醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的綜合性緊密型醫(yī)療集團（或稱醫(yī)聯(lián)體）。可是目前具有這些條件的地方很少，因而按人頭付費的應(yīng)用推廣也會因此受到極大限制。這也正是按人頭付費的最大弊端。
總額預付可讓每位參保人定點不受當?shù)蒯t(yī)院家數(shù)的限制，因而對當?shù)貑渭裔t(yī)院的規(guī)模和條件的要求不高，這正是總額預付的最大優(yōu)點。
眾所周知，醫(yī)保支付方式與世界上任何事物一樣，都不可能十全十美，有利必有弊，關(guān)鍵要看誰的利更多于弊。
按人頭付費的最大弊端是對定點醫(yī)院的要求很高，因此筆者一直在呼吁政府在重視按人頭付費的同時，并重視“四合一”醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)院集團）的建立和發(fā)展。尤其日前頒發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》后，筆者在此呼吁，各級政府要認真落實近年來《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和健康保險“國五條”及今年國務(wù)院辦公廳關(guān)于城鄉(xiāng)公立醫(yī)院改革等文件中，關(guān)于“積極探索實行按人頭付費……方式”；“鼓勵以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)”；“鼓勵社會資本設(shè)立健康保險公司，支持商業(yè)保險機構(gòu)新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢等機構(gòu)”的精神，積極支持BAT等互聯(lián)網(wǎng)巨頭組建健康保險公司或健康維護組織和自建全國性醫(yī)療健康服務(wù)體系，運用“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+按人頭付費”，積極開展包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的健康保險經(jīng)辦服務(wù)競爭。如果今后全國有若干類似阿里健康的健康保險公司（或健康維護組織）可供參保人自由選擇，那么每位參保人所選擇定點（簽約）的就不只是當?shù)匾患移胀ㄡt(yī)院，而是一家能集聚全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，既有眾多大醫(yī)院又有遍布社區(qū)小診所，既能遠程醫(yī)療又能上門服務(wù)，既能治病又能防病，線上與線互通互聯(lián)，不受時空限制的全國性醫(yī)療健康服務(wù)組織，那么“按人頭付費會讓參保人看病不方便”這一最大弊端將不復存在，“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+按人頭付費”必將讓中國13億人能享受到方便快捷且質(zhì)優(yōu)價廉的健康（防病與治病）保險服務(wù)。
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
